Приложение N 3. Отчет об очередности по льготному зубопротезированию, включая ремонт зубных протезов

Приложение N 3
к приказу Министра
здравоохранения
Свердловской области
от 25 декабря 2009 г. N 1276-п

Отчет об очередности по льготному зубопротезированию, включая ремонт зубных протезов

Муниципальное учреждение здравоохранения

на 1 ________________ 200__ г. (представляется по состоянию на 1 июля, на 1 января нарастающим итогом в Свердловскую областную стоматологию )

                                                                     (кол-во человек)

	Общее количество льготников, находящихся на очередности, по состоянию на 01.01.2008 г. (гр. 3 + гр. 7)	в том числе:
		Количество льготников, первично обратившихся на льготное зубопротезирование, включая ремонт зубных протезов в текущем финансовом году (нарастающим итогом) (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6)	в том числе:			Количество льготников, повторно обратившихся на льготное зубопротезирование, включая ремонт зубных протезов с 2004 года (нарастающим итогом) (гр. 8 + гр. 9 + гр. 10)	в том числе:
			По областному закону от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области"		По областному закону от 25.11.04 N 190-ОЗ "О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Свердловской области"		По областному закону от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области"		По областному закону от 25.11.04 N 190-ОЗ "О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Свердловской области"
			Статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним, по состоянию на 31.12.2004 г.	Статья 9 Меры социальной поддержки лиц, проработавших в тылу в период с 22.06.1941 г. по 09.05.1945 г., и лиц, награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период ВОВ			Статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним, по состоянию на 31.12.2004 г.	Статья 9 Меры социальной поддержки лиц, проработавших в тылу в период с 22.06.1941 г. по 09.05.1945 г., и лиц, награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период ВОВ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего
в том числе:
протезирование
ремонт зубных протезов

Руководитель Главный бухгалтер Должностное лицо, ответственное за составление формы ______________________________ (номер контактного телефона)

________________ (подпись) ________________ (подпись) ________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.)