Приложение N 3. Положение о порядке динамического наблюдения беременных женщин и ведения медицинской документации в общей врачебной практике

Приложение N 3

к приказу

Министра здравоохранения

Свердловской области

от 3 июля 2007 г. N 632-п

Положение
о порядке динамического наблюдения
беременных женщин и ведения
медицинской документации в общей врачебной практике

1. Беременная женщина имеет право на получение подробной информации, основанной на принципах доказательной медицины. После совместного обсуждения пациентка дает информированное согласие на предмет периодичности посещений, объема обследований и необходимости их выполнения и осознанно участвует в принятии решения относительно дальнейшего ведения ее беременности. Информирование беременной должно быть квалифицированным и доступным. На каждый триместр выдаются буклеты "Шаги к материнству", содержащие информацию о количестве посещений и объеме обследования. Посещение врача предполагает обсуждение результатов обследований с ответами на вопросы беременной. Доверительные отношения с беременной женщиной позволяют получить информацию о психологических проблемах, возможном насилии в семье, сексуальном насилии, использовании запрещенных лекарственных средств.

2. При первом посещении врачом ОВП заполняется "Индивидуальная карта беременной и родильницы" и "Обменно-уведомительная карта беременной" с занесением данных анамнеза, обследования, результатов клинико-лабораторных исследований, заключений других специалистов, советов и назначений, а также индивидуального плана наблюдения за течением беременности, который согласуется с заведующим женской консультацией и при необходимости корректируется. Данная информация заносится при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждается подписью врача. "Индивидуальная карта беременной и родильницы", заполненная в ОВП, хранится у врача общей практики. "Обменно-уведомительная карта беременной" выдается женщине на руки и предъявляется ею при каждом посещении ОВП или женской консультации для внесения данных по осмотру и результатам обследования. Информация, заносимая в "Индивидуальную карту беременной" на этапе общей врачебной практики и женской консультации, должна быть внесена в полном объеме и в "Обменно-уведомительную карту беременной" с целью своевременного получения данных для эффективного и качественного взаимодействия между врачом общей практики и акушером-гинекологом женской консультации. Возможно использование ксерокопий, заверенных печатью врача или учреждения.

3. При физиологическом течении беременности наблюдение женщины проводится в соответствии со стандартом ведения физиологической беременности (Приложение N 1).

4. В случае установления патологического течения беременности в любом сроке дальнейшее наблюдение женщины осуществляется в соответствии со стандартом ведения патологической беременности (Приложение N 2).

5. При коррекции состояния беременной женщины возможно изменение индивидуального плана лечения и дальнейшее ведение в соответствии со стандартом ведения физиологической беременности (Приложение N 1).

6. Для своевременной оценки отклонений в течение беременности и развитии плода целесообразно использовать гравидограмму (табл. 1), в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных. Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе "Артериальное давление" при каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности. Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величины отмечаются точками, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует направления на консультацию акушера-гинеколога и проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.). В последующих графах гравидограммы указывается предлежание плода (головное, тазовое), наличие его сердцебиения, отеки беременной, что обозначается знаком "+". При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается индекс массы тела (ИМТ), высчитываемый как отношение массы тела к росту в метрах, возведенному в квадрат (масса тела (кг)/рост (кв.м)). Индекс массы тела меньше 18,5 кг/кв.м свидетельствует о дефиците массы тела, при нормальной массе тела ИМТ не превышает 24,9 кг/кв.м, при избыточной массе тела и ожирении ИМТ более 25 кг/кв.м. При очередном взвешивании в графе "Масса, кг" отмечается общий вес тела в килограммах, а в графе "прибавка веса" - величина прибавки массы тела в граммах соответственно сроку беременности. Отклонение от нормы при измерениях массы тела беременной является одним из признаков осложнений беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.). Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед.) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на тяжелую патологию печени, внутриутробную задержку роста плода. У женщин, имеющих первоначально недостаточную массу тела, допускается большая прибавка массы тела, чем у остальных.

7. В комплексной оценке состояния плода женщина сама может использовать тест движений плода "Считай до 10", который является простым информативным диагностическим методом. Тест движений плода регистрирует сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов на специальном листе (Табл. 2). Уменьшение движений плода или изменение их характера нужно рассматривать как симптом нарушения его состояния. Начиная с 9 часов утра женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. При каждом посещении женской консультации беременная предъявляет заполненный лист. Число шевелений плода менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч.) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.

8. Женщина с физиологической беременностью наблюдается на этапе ОВП, но в обязательном порядке в скрининговые сроки направляется в женскую консультацию с предварительно полученными результатами лабораторных исследований и заполненной "Обменно-уведомительной картой".

9. При наблюдении патологической беременности увеличение количества явок по сравнению с существующим стандартом определяется дополнительными посещениями беременной врача общей практики и объясняется их профилактическим характером и направленностью на раннее выявление осложнений беременности.

10. Внеплановое направление к акушеру-гинекологу требуется в случае ухудшения состояния беременной или плода:

10.1. Клинические изменения: появление головной боли, отеков, повышения АД выше 130/90 мм. рт. ст., боли внизу живота, кровянистых выделений из половых путей, несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки сроку беременности; изменение характера сердцебиений плода (тахи-брадикардия, аритмия, глухость тонов)

10.2. Лабораторные изменения: появление протеинурии, глюкоза крови выше 6,0 ммоль/л, гемоглобин менее 110 г/л, несмотря на адекватное лечение препаратами железа в течение 3 недель.

11. Беременным женщинам, не явившимся на прием в установленный срок, проводится патронаж на дому помощником врача общей практики или медсестрой врача общей практики. Для проведения осмотра на дому необходимо иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный детектор сердцебиения плода. Записи о результатах патронажного посещения женщины заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и "Журнал учета работы на дому с беременными женщинами". Информация о состоянии беременной женщины передается врачу общей практики, который при необходимости проводит патронаж на дому с привлечением врача акушера-гинеколога с решением вопроса о дальнейшем ведении пациентки и необходимости направления на специализированный этап помощи.

12. Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а также в сроке до 36-37 недель беременности - в отделение больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной патологией должны быть госпитализированы в специализированный родильный дом или территориальный перинатальный центр.

13. Отказ в плановой госпитализации или консультации акушера-гинеколога должен быть обоснован с обязательной записью в обменно-уведомительной карте беременной с подробными рекомендациями по дальнейшей тактике ведения беременности.

14. В случае необоснованного отказа в плановой госпитализации или консультации акушера-гинеколога врач общей практики должен информировать главного врача ЦРБ.

15. В картотеке врача общей практики должны быть выделены: карты родивших; беременных, подлежащих патронажу; беременных, госпитализированных в стационар.

16. Заведующий женской консультацией 1 раз в квартал проводит ведомственную экспертизу ведения беременных, прикрепленных к общей врачебной практике, по индивидуальным картам беременных с обсуждением с врачом общей практики возникших вопросов и устранением недочетов.

17. УЗИ на ранних сроках беременности (до 10-14 недель) проводится в случае затруднения установления диагноза беременности малых сроков. УЗИ предполагает установление срока гестации и определения многоплодной беременности, что позволит установить сроки обследований и срок родов. При первом посещении женщиной женской консультации уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учетом данных ультразвукового исследования.

18. Материал для лабораторных исследований забирается на этапе ОВП и отправляется санитарным транспортом в лабораторию ЦРБ. В случае отдаленного расположения ОВП и невозможности доставки крови в лабораторию в течение 1-2 часов от момента получения материала забор крови для исследования свертывающих свойств (ПТИ, коагулограмма) производится при посещении женщиной женской консультации, где указанные условия выполнимы.

19. Беременные женщины должны быть информированы, что применение фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сутки с момента подготовки к беременности (до зачатия) и до 9 недель гестации снижает риск развития патологии нервной трубки у плода. Использование больших доз витамина А (более 700 мкг/сутки) может приводить к тератогенному эффекту и должно быть исключено.

20. Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом общей практики совместно с врачом акушером-гинекологом женской консультации и врачом-инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

21. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией беременным по показаниям проводится пренатальная диагностика по направлению акушера-гинеколога в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 04.05.2000 N 340-П "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей на территории Свердловской области".

22. Подготовка к родам и материнству проводится как индивидуально, так и в группах. Во время беременности женщин следует ознакомить с преимуществом грудного вскармливания и методами контрацепции, рекомендуемыми после родов, предоставляется подробная информация по уходу за будущим ребенком. Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Партнерство во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

23. При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается "Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу" с сохранением среднего заработка по прежней работе.

Таблица 2

Тест движений плода "Сосчитай до 10"

Начато при сроке беременности____недель с "__"________200__г. Движения плода начинайте считать с 9:00 Когда почувствуете 10-е движение, отмечайте в таблице время и больше не считайте. Например, 10-е шевеление зарегистрировано между 13:00 и 13:30 и отмечено в клетке А. На следующее утро начинайте считать снова. Если с 9:00 до 21:00 Вы почувствовали менее 10 шевелений, отметьте только их число за это время в нижней части таблицы (клетки Б и В). Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. Если в течении дня наблюдается менее 10 движений плода, требуется немедленно обратиться к врачу!	часы		28-40 недель
			пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
	9:00
	9:30
	10:00
	10:30
	11:00
	11:30
	12:00
	12:30
	13:00
	13:30		X	А
	14:00
	14:30
	15:00
	15:30
	16:00
	16:30
	17:00
	17:30
	18:00
	18:30
	19:00
	19:30
	20:00
	20:30
	21:00
	Число движе ний (менее 10)	9
		8
		7			X	Б
		6
		5
		4
		3
		2
		1					X	В
		0