Приложение N 4. Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной выплаты детям-инвалидам

Приложение N 4

к Порядку предоставления

муниципальной

компенсационной выплаты

Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной
выплаты детям-инвалидам

	Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________ ________________________________, (ФИО полностью) проживающего(ей) по адресу: ________ _________________________________ паспорт __________________________ (номер, серия) выдан ____________________________ __________________________________ (кем, когда) контактный телефон _________________
Заявление о назначении муниципальной компенсационной выплаты детям-инвалидам
Прошу Вас назначить муниципальную компенсационную выплату в 2008 году ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать "моему сыну/дочери/подопечному" ФИО полностью) и перечислить денежные средства на расчетный счет N _____________, открытый в _________________________________________________ на имя _____________________________________________________. (ФИО полностью) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):

Наименование документа	Отметка
Копия паспорта одного из родителей или иного законного представителя
Копия свидетельства о рождении
Копия документа уполномоченного органа, подтверждающего установление опеки или создание приемной семьи (в случае нахождения ребенка под опекой или в приемной семье)
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Справка с места жительства ребенка, подтверждающая факт регистрации ребенка-инвалида по месту жительства в муниципальном образовании "город Екатеринбург"
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты

_______________________ (подпись)

_______________________________ (подпись заявителя)