Приложение N 4. Форма заявления о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья детям-инвалидам

Приложение N 4

к Порядку предоставления

компенсационной выплаты

на содержание и ремонт жилья

Форма заявления о назначении
компенсационной выплаты на содержание
и ремонт жилья детям-инвалидам

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина____________________, (ФИО полностью) проживающего(ей) по адресу:_________ _________________________________ паспорт___________________________ (номер, серия) выдан____________________________ __________________________________ (кем, когда) контактный телефон___________________

Заявление о назначении компенсационной выплаты на содержание и ремонт жилья детям-инвалидам Прошу Вас назначить компенсационную выплату на содержание и ремонт жилья в 2008 году ___________________________________________________________________ (указать "моему сыну/дочери/подопечному" ФИО полностью) и перечислить денежные средства на расчетный счет N______________________ открытый в___________________________________________________________ на имя_______________________________________________________________ (ФИО полностью) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):

Наименование документа	Отметка
Копия паспорта одного из родителей или иного законного представителя
Копия свидетельства о рождении
Копия документа уполномоченного органа, подтверждающего установление опеки или создание приемной семьи (в случае нахождения ребенка под опекой или в приемной семье)
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Справка с места жительства ребенка, подтверждающая факт регистрации ребенка-инвалида по месту жительства в муниципальном образовании "город Екатеринбург"
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты
Документ, подтверждающий отнесение жилого помещения, в котором зарегистрирован получатель, к частному жилищному фонду
Документ, подтверждающий отсутствие задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг по месту регистрации получателя на момент подачи заявления
Справка о том, что получатель не получает социальной поддержки по оплате содержания и ремонта жилья по иным основаниям

____________________ (дата)

___________________________ (подпись заявителя)