Приложение 6. Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета

Приложение 6

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 7 августа 2008 г. N 1283-п

Штамп медицинского учреждения, адрес Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (заполняется машинописным текстом) 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Паспорт серия ___________N _____________________________________________ 4. Место жительства (по паспорту) с почтовым индексом: _________________________ _________________________________________________________________________ 5. Фактический адрес проживания: ____________________________________________ (с почтовым индексом) ________________________________________________________________________ 6. Контактный телефон _____________________________________________________ 6. Место работы, занимаемая должность, профессия _____________________________ _________________________________________________________________________ 7. Больная находилась под наблюдением медицинского учреждения _____________________________________________ с __________________200____ г. (указать наименование медицинского учреждения) 8. Диагноз: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	женское бесплодие трубного происхождения (N 97.1)
	женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N 97.4)
		женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N 97.0)
		женское бесплодие цервикального происхождения (N 97.3)
		женское бесплодие неуточненное (N 97.9)
		мужское бесплодие (N 46)
Результаты обследования Данные анамнеза: Группы крови ___________, резус-фактор: ____________ от ____________ 200 г. 12 Общий анализ крови от _________ 200 г.: Нb ______ г/л, Ht ______ %, Эр _____ 10/л, 9 лейкоциты ___ 10/л, э ___ %, ю __ %, п __ %, с __ %, лимф. __ %, мон. __ %, СОЭ - мм/час, время свертываемости __________ мин. 9 Гемостазиограмма от __________ 200 г.: тромбоциты - _______ 10/л. ПТИ ______ % Биохимическое исследование крови от _____ 200 г.: билирубин общий _____ мкмоль/л, белок ______ г/л, ACT ___ Ед/л, АЛТ ___ Ед/д, сахар _____ мкмоль/л, мочевина _______ ммоль/л, креатинин _______ мкмоль/л Анализ крови на сифилис от ____________200 г. ________________________________; ВИЧ от ________ 200 г., __________ ; гепатит В ________ от 200 г. _________________; гепатит С от __________ 200 г. _______________________________________________ Мазок на флору от ______ 200 г. уретра: лейкоциты _______, цервик. канал __________, патологическая микрофлора: ________________________________________________ Бактериологическое исследование материала из цервикального канала от ________200 г. _______________________________________________________________________ Цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала от __________200 г.: шейка матки: _______________________ церв. канал: ____________________________ Обследование на TORCH-компекс: Хламидиоз от ________ 200 г.: IgM __________, IgG ____________, ПЦР _____________ ВПГ 2-го типа: от _________200 г.: IgM _________, IgG ___________, ПЦР ____________ ЦМВ-инфекция: от ________200 г.: IgM _________, IgG ____________, ПЦР __________ Краснуха: от ___________200 г.: IgM ___________, IgG ____________ Токсоплазмоз от _________ 200 г.: IgM ____________, IgG ___________ Уреаплазмоз от __________200 г.: IgM __________, IgG ___________, ПЦР __________ Микоплазмоз от __________200 г.: IgM __________, IgG ___________, ПЦР __________ Гормоны крови на 2-5-й день менструального цикла от __________ 200 г.: лютеинизирующий __________, ФСГ _________, СТГ _____, ТТГ _____, Т3 ___, Т4_____, пролактин ____, эстрадиол _____, ДЭГА ____, кортизол _____, тестостерон __________ прогестерон от _________ 200 г. на 21-22-й день менструального цикла. Антиспермальные антитела от ___________ 200 г.: ______________________________ Антифосфолипидные антитела от ___________ 200 г.: ____________________________ Гистеросальпингография от ___________ 200 г. _________________________________ Лапароскопия от ______________ 200 г. _______________________________________ Контрастная эхосальпингография от ___________ 200 г. __________________________ _________________________________________________________________________ Гистероскопия от ______________ 200 г. ______________________________________ Гистологическое исследование эндометрия от _________ 200 г. ____________________ ________________________________________________________________________ Заключение терапевта от _______ 200 г. _______________________________________ ________________________________________________________________________ Заключение нарколога, психиатра, ультразвуковое исследование матки и придатков прилагаются. Для мужчины Группы крови ____________, резус-фактор:__________ от _____________ 200 г. Анализ крови на сифилис от ____________ 200 г. ________________________________ ВИЧ от ___________ 200 г.,_______________;гепатит В от ______ 200 г. ____________ гепатит С ________ 200 г. __________________________________________________; Бактериологическое исследование эякулята от _______ 200 г. _____________________ Обследование на TORCH-компекс: Хламидиоз от _________ 200 г.: IgM _________, IgG ____________, ПЦР ____________ ВПГ 2-го типа: от _________ 200 г.: IgM ______, IgG _____________, ПЦР ____________ ЦМВ-инфекция: от ________ 200 г.: IgM _______, IgG_____________ , ПЦР __________ Уреаплазмоз от ___________ 200 г.: IgM _______, IgG _____________, ПЦР __________ Микоплазмоз от ___________ 200 г.: IgM _______, IgG ____________, ПЦР ___________ Заключение андролога: от ________ 200 г. _____________________________________ _________________________________________________________________________ Спермограмма прилагается. Заключение медико-генетического консультирования от _______ 200 г. ______________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Больная состоит на учете по бесплодию ________ лет Виды консервативного лечения ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Виды оперативного лечения _________________________________________________ Заключение: супружеская пара нуждается в высокотехнологичной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета. Дата ____________
Врач Подпись Заведующая женской консультации Подпись Руководитель медицинского учреждения Подпись			(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать медицинского учреждения Примечание: * - указывается полный клинический диагноз, включая соматическую и иную патологию.