Приложение 11. Выписка из индивидуальной карты пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета

Приложение 11

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 7 августа 2008 г. N 1283-п

Выписка из индивидуальной карты пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета N _____ дата открытия карты _________ 200 г. 1. Фамилия, имя, отчество пациентки __________________________________________ 2. Дата рождения ______________ 3. Паспорт серия __________ N _________________ 4. Место жительства (по паспорту) ____________________________________________ 5. Место работы, занимаемая должность, профессия ____________________________ ________________________________________________________________________ 6. Фамилия, имя, отчество мужа ______________________________________________ 7. Дата рождения ____________9. Паспорт серия _________N _____________________ 8. Место жительства (по паспорту) ____________________________________________ 9. Место работы, занимаемая должность, профессия _____________________________ _________________________________________________________________________ 10. Диагноз: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Индукция суперовуляции: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Пункция фолликулов (дата, число пунктированных фолликулов): ________________ ________________________________________________________________________ 13. Вид ВРТ: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 14. Дата переноса эмбриона: _______________ 200 г. ____________________________ 15. Поддержка лютеиновой фазы: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Диагностика беременности: ХГ от __________ 200 __ г., УЗИ от _______200 ___ г.:__ ________________________________________________________________________ 17. Исход лечения: беременность____ да ______нет ______(нужное подчеркнуть) _____ 18. Заключение по законченному циклу: ________________________________________ _________________________________________________________________________

Врач: _____________ подпись Руководитель медицинского учреждения подпись Печать медицинского учреждения

(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)