Приложение N 4. Карта пациента с ОКС для формирования федерального госпитального регистра

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2009 г. N 38-п

Карта пациента с ОКС для формирования федерального госпитального регистра

Дата заполнения карты _____ / ____ / _____ Дата внесения в Регистр: _____ / ____ / _____

Фамилия_________________ Имя____________ Отчество_________________________

Пол: М Ж. Страховое пенсионное свидетельство__________________________________

Место жительства:_______________ область,____________ район__________________

Город (село, деревня, рабочий поселок)________________________________________

Улица___________________________ Дом_________ Kopпус________ Квартира_______

Домашний телефон (____)__________ Служебный телефон (___)_______________

Социальная категория__________________ Образование__________________________

Характер труда__________________________

Страховая компания______________________

Код территории_____________ Код страховой организации_______________

Страховой медицинский полис N ___________________________________

Лечебное учреждение_______________________________________________________

ФИО врача________________________________________________________________

Дата и время поступления в стационар ____/______/_____Час_________Мин___________

Переведен из другого стационара______________________________________________

Дата выписки/ смерти____/____/_____Время смерти___________час___________мин

Форма оплаты лечения_______________________________________________________

Анамнез, ассоциированные и сопутствующие заболевания

Факторы риска ИБС

Дата и время возникновения симптомов, послуживших причиной для обращения за медицинской помощью______/_______/___________Час________Мин_____________

Место, где произошло событие_________________________________________________

Дата и время вызова скорой медицинской помощи ____/_____/_____Час_____Мин______

Дата и время прибытия СМП к больному ____/_____/_____Час__________Мин_________

Дата и время выезда с места событий СМП, которая доставила больного в стационар:

____/_____/_____Час______Мин_______

Состав бригады СМП________________________________________________________

Решение о госпитализации больного в стационар принято___________________________

Диагноз бригады СМП:_______________________________________________________

Обоснование диагноза бригады СМП:

Болевой синдром (или его эквивалент) в грудной клетке,

Болевой синдром (или его эквивалент) другой локализации

Изменения на ЭКГ, подозрительные на ОКС,

Нестабильность гемодинамики

Нарушение ритма сердца

Синкопальное состояние

Остановка сердца (реанимация после внезапной смерти)

Регулярная предшествующая терапия

__________Клопидогрель_________Нитраты_________________________________

Ингибиторы АПФ____________________________________________________________

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II_______________________________________

Бета-блокаторы____________________________________________________________

Антагонисты кальция дигидропиридиновые________________недигидроп.____________

Варфарин____________Статины______________________________________________

Данные осмотра

Рост_________см. Вес__________кг

Преобладающий симптом при поступлении:

Болевой синдром (или его эквивалент) за грудиной ДА НЕТ

Болевой синдром (или его эквивалент) другой локализации ДА НЕТ

Одышка ДА НЕТ Слабость ДА НЕТ Потеря сознания ДА НЕТ

Другие жалобы____________________________________________________________

Частота сердечных сокращений__________________Уд/мин

Систолическое АД___________мм рт ст; Диастолическое АД______________мм рт ст

Класс острой сердечной недостаточности (Killip)_______________________________

Основной диагноз при поступлении в стационар:

ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС без подъема сегмента ST

Q-инфаркт миокарда

Не Q-инфаркт миокарда

Прочее

Нет данных

Инструментальные обследования

ЭКГ: Дата и время регистрации первой ЭКГ ____/_____/_____Час_______Мин______

ЭКГ-ритм________________________________________________________________

Ишемические изменения:

Диагностически значимая элевация сегмента ST: ДА НЕТ

Диагностически значимая депрессия сегмента ST: ДА НЕТ

Патологический зубец Q: ДА НЕТ. Инверсия зубца Т: ДА НЕТ. БЛПГ: ДА НЕТ.

Вновь возникшие ишемические изменения за время госпитализации:

Диагностически значимая элевация сегмента ST (дата, время) __/__/__Час__Мин___

Диагностически значимая депрессия сегмента ST (дата, время) __/___/__Час__Мин___

Патологический зубец Q (дата, время) ____/_____/_____Час_____Мин______

Инверсия зубца Т: (дата, время) ____/_____/_____Час_____Мин______

БЛПГ (дата, время) ____/_____/_____Час_____Мин______

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда правого желудочка__________________________

Нагрузочная проба: Дата и время проведения ____/_____/_____Час_____Мин______

Тип нагрузочной пробы____________________________________________________

Результат нагрузочной пробы______________________________________________

ЭхоКГ: Дата и время проведения ____/_____/_____Час_____Мин______

Фракция выброса левого желудочка ___% Нарушения локальной сократимости ДА НЕТ

Дисфункция правого желудочка ДА НЕТ. Дилятация правого желудочка ДА НЕТ

Степень регургитации митрального клапана__________________________________

Степень регургитации аортального клапана__________________________________

Дисфункция папиллярных мышц ДА НЕТ. Острая аневризма папиллярных мышц ДА НЕТ

Тромб в полости левого желудочка ДА НЕТ. Характеристика тромба_____________

Лабораторные тесты

Общий анализ крови:

Гемоглобин _________г/л. Гематокрит______%. Эритроциты ______*10**12

Лейкоциты _________*10*9

Биохимические показатели:

Общий холестерин сыворотки крови ______ммоль/л

Уровень креатинина сыворотки крови __________мкмоль/л

Триглицериды сыворотки крови _________ммоль/л

Уровень глюкозы плазмы крови _________ммоль/л

Ферменты крови:

Максимальное из имеющихся значений уровня КФК ________ед/л

Дата и время пика КФК ____/_____/_________Час_________Мин___________

Максимальное из имеющихся значений уровня КФК-МВ ___________________ед/л

Диагностически значимое повышение тропонина Т____________________________

Дата и время повышения тропонина Т ____/_____/_____Час_____Мин___________

Инвазивные вмешательства

Коронарная ангиография. Дата и время проведения ___/___/___Час____Мин_____

Результат коронарографии:

N 1 Проксимальный отдел правой КА _____% сужения сосуда ______Кровоток TIMI

N 2 Средний отдел правой КА ______% сужения сосуда _________Кровоток TIMI

N 3 Дистальный отдел правой КА _______% сужения сосуда _______Кровоток ТIМI

N 4 Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 5 Ствол левой КА ______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 6 Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 7 Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 8 Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 9 Передняя диагональная ветвь ______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 10 Вторая диагональная ветвь ______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 11 Проксимальный отдел огибающей артерии ____% сужения сосуда ___Кровоток TIMI

N 12 Первая тупая маргинальная ветвь ______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 13 Средний отдел огибающей артерии ______% сужения сосуда ______Кровоток TIMI

N 14 Другие тупоконечные сегменты ______% сужения сосуда ________Кровоток TIMI

N 15 Правые заднебоковые сегмент и ветви ____% сужения сосуда _____Кровоток TIMI

Шунт _______________________ _______% сужения сосуда ______Кровоток TIMI

Результат ангиопластики (резидуальный стеноз).

Дата и время _____/_____/______Час____Мин_________

N 1 Проксимальный отдел правой КА ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 2 Средний отдел правой КА ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 3 Дистальный отдел правой КА ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 4 Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

______% резидуального стеноза ________Кровоток TIMI

N 5 Ствол левой КА ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 6 Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% резидуального стеноза ________Кровоток TIMI

N 7 Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% резидуального стеноза ________Кровоток TIMI

N 8 Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии

______% резидуального стеноза ________Кровоток TIMI

N 9 Передняя диагональная ветвь ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 10 Вторая диагональная ветвь ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 11 Проксимальный отдел огибающей артерии ______% стеноза ______Кровоток TIMI

N 12 Первая тупая маргинальная ветвь ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 13 Средний отдел огибающей артерии ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 14 Другие тупоконечные сегменты ______% стеноза ________Кровоток TIMI

N 15 Правые заднебоковые сегмент и ветви ______% стеноза ________Кровоток TIMI

Шунт _______________________ _______% стеноза ______Кровоток TIMI

Экстренная реперфузия путем ангиопластики ДА НЕТ Нет данных

Число установленных стентов__________________________

Противопоказания для проведения ангиопластики:

- Активное кровотечение при поступлении или в течение 24 часов до поступления;

- Геморрагический диатез;

- Недавнее кровотечение в течение 4 недель до поступления;

- Цереброваскулярные атаки;

- Недавно перенесенная операция/травма

- Внутричерепное новообразование, мальформации или аневризма церебральных сосудов;

- Тяжелая неконтролируемая гипертензия;

- Отсутствие подъема ST и БЛНПГ;

- Исчезновение подъема ST на ЭКГ;

- Диагноз инфаркта миокарда не ясен;

- С начала симптомов ИМ прошло более 12 часов;

- Боль в груди купирована;

- Отсутствие болевого синдрома;

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

- Значительная ЗЧМТ или травма лица в предшествующие 3 месяца;

- Аллергия на в/в контраст в анамнезе;

- Прием оральных антикоагулянтов;

- Язвенная болезнь в стадии обострения;

- Малая вероятность улучшения качества жизни после ЧТБКА;

- Тяжелая сопутствующая патология;

- Анатомические препятствия для выполнения ЧТБКА;

- Спонтанная реперфузия (обязательно подтвержденная коронарография);

- Отказ пациента или его законных представителей;

- Прочее: все прочие документально зафиксированные в истории болезни причины, по которым не выполнена первичная ЧТБКА_______________________________________

Хирургическое лечение:

Дата и время проведения _____/_____/______Час____Мин_________

Тип оперативного вмешательства:

Коронарное шунтирование с искусственным кровообращением

Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения

Множественное ВГА коронарное шунтирование

Ушивание разрыва миокарда

Пластика митрального клапана

Установленные устройства:

Устройства для восстановления сердечного ритма_______________________________

Дата и время установления _____/_____/______Час____Мин_________

Установленный внутренний контрпульсатор_____________________________________

Дата и время установления _____/_____/______Час____Мин_________

Лечение ОКС (указываются все препараты, которые назначались пациенту на догоспитальном

и госпитальном этапах лечения данного эпизода ОКС)

Тип тромболитического агента__________________________________________________

Эффективность тромболизиса_________________________________________________

Причина, по которой не проведен тромболизис (нужное подчеркнуть):

- Выполнена ЧТБКА;

- Отсутствие ЭКГ-критериев;

- Слишком поздно;

- Геморрагический инсульт или инсульт неустановленного характера;

- Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- Повреждения или новообразования ЦНС;

- Недавняя обширная травма/оперативное вмешательство/травма головы в предшест. 3 нед.

- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

- Нарушения свертывания крови;

- Расслоение аорты;

- Аллергия на тромболитические агенты в анамнезе;

- ТИА в предшествуюшие 6 месяцев;

- Терапия оральными антикоагулянтами;

- Беременность или1 неделя после родов;

- Пункция в не пережимаемых местах;

- Длительная или травматичная реанимация;

- Рефрактерная гипертензия (САД более 180 мм рт ст)

- Прогрессирующее заболевание печени;

- Инфекционный эндокардит;

- Пептическая язва в стадии обострения;

- Прочее__________________________________________________________________

Стартовая доза аспирина ________мг; поддерживающая доза аспирина ___________мг

Дата и время назначения аспирина _____/_____/_______Час________Мин__________

Противопоказания к назначению аспирина (нужное подчеркнуть)

- Язвенная болезнь желудка и(или) 12-перстной кишки в стадии обострения;

- Геморрагический диатез;

- Аллергия;

- Индивдуальная непереносимость;

- Прочее__________________________________________________________________

Стартовая доза клопидогреля _______мг

Дата и время назначения клопидогреля _____/_____/_______Час________Мин_________

Способ введения нитратов____________________________________________________

Дата и время назначения нитратов _____/_____/_______Час________Мин__________

Гепарин/низкомолекулярный гепарин___________________________________________

Дата и время назначения гепарина _____/_____/_______Час________Мин__________

Дата и время назначения фондапаринукса (арикстры) ___/___/____Час____Мин______

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa внутривенно______________________

Обезболивание (нужное подчеркнуть):

- Наркотические анальгетики

- Ненаркотические анальгетики

- Прочее__________________________________________________________________

Ингибиторы АПФ___________________________________________________________

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II_____________________________________

Дата и время первого назначения и АПФ/АРА II _____/_____/_____Час_____Мин_____

Способ введения бета-блокаторов___________________________________________

Дата и время назначения бета-блокаторов _____/_____/_______Час______Мин_____

Антагонисты кальция дигидропиридиновые____________________________________

Антагонисты кальция недигидропиридиновые__________________________________

Варфарин________________________________________________________________

Статины_________________________________________________________________

Осложнения:

Дата развития ранней постинфарктной стенокардии _____/_____/__________

Дата рецидива инфаркта миокарда _____/_____/__________

Дата развития ишемического инсульта _____/_____/__________

Дата развития геморрагического инсульта _____/_____/__________

Дата развития инсульта неустановленной формы__________________________

Дата развития транзиторной ишемической атаки___________________________

Кровотечение во время пребывания в стационаре__________________________

Желудочно-кишечное , из почек или мочевыводящих путей, внутричерепное, носовое,

из мест доступа для проведения ТГ или ТБКА (нужное обвести)

Дата и время остановки сердца______________________________

Механические осложнения__________________________________

Разрыв свободной стенки, дефект межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы

Дата развития тампонады сердца________________________________________

Перфорация коронарной артерии при ЧТБКА или коронарографии:

имеется, отсутствует, нет данных

Тромбоэмболические осложнения: имеется, отсутствует, нет данных

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия мозговых сосудов

Тромбоэмболия мезентериальных артерий

Тромбоэмболия артерий конечностей

Тромбоэмболия почечной артерии

Дата развития кардиогенного шока____________________________________

Дата развития отека легких___________________________________________

Жизнеопасные нарушения ритма и проводимости:

Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени,

полная блокада, синоатриальная блокада.

Исходы:

Жизненный статус при выписке: жив, умер.

Основной диагноз прн выписке: Q-инфаркт миокарда, не Q инфаркт миокарда, нестабильная

стенокардия, стабильная стенокардия, прочее, нет данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Код МКБ-10_______________

Причина смерти:

Выполнялось вскрытие:

Совпадение диагнозов:

Рекомендации при выписке

Аспирин _________Клопидогрель ___________Депо-нитраты________________

Ингибиторы АПФ __________Антагонисты рецепторов к ангиотензину II___________

Бета-блокаторы_____________

Антагонисты кальция дигидропиридиновые___________недигидропирид.____________

Варфарин ___________Статины________________

Программа реабилитации_____________________________________________________

_________________________________________________________________________