Приложение N 3. Форма заявления о назначении муниципальной компенсационной выплаты инвалидам I и II групп

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
муниципальной компенсационной
выплаты отдельным категориям
населения муниципального образования
"город Екатеринбург" в 2009 году

Форма заявления о назначении
муниципальной компенсационной выплаты инвалидам I и II групп

Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому от гражданина ____________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (ей) по адресу: _______ _________________________________ _________________________________, имеющего паспорт ________________ (номер, серия) выданный _______________________ _________________________________ _________________________________, (кем, когда) контактный телефон _______________ Заявление о назначении муниципальной компенсационной выплаты инвалидам I и II групп Прошу назначить муниципальную компенсационную выплату в 2009 году _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и перечислить денежные средства на расчетный счет N_________________________, открытый в _______________________________________________________________ на имя __________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) К заявлению прилагаются следующие документы (отметить):
Наименование документа			Отметка
Копия паспорта заявителя
Копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
Реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационно