Приложение N 4. Карта обратившегося за амтирабической помощью

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
и Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 27 октября 2010 г. N 1033-П, 01-01-01-01/491

	Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР ____________________________________ наименование учреждения	Медицинская документация Форма N 045/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030

Карта обратившегося за антирабической помощью "___" __________________________________________ _________ г . дата обращения 1. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Возраст_________________________________________________________________ 3. Дом. адрес, телефон ______________________________________________________ 4. Занятие и адрес места работы, N телефона ____________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) _______________________ __________________________________________________________________________ 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса к когда___________________ __________________________________________________________________________ 7. Описание повреждения и локализация его ______________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ____________________ __________________________________________________________________________ 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения _________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) _____________________________________________________ 11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ____ __________________________________________________________________________ 12. Анамнез обратившегося: а) заболевание нервной системы ______________________________________________ __________________________________________________________________________ б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ____________________________________ __________________________________________________________________________ в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько ____________________ __________________________________________________________________________ г) прочие сведения __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Назначение прививки _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________________________ __________________________________________________________________________ 16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение _________________________________ отек ______________________________________________________________________ Десенсибилизация: однократная, двукратная. Суточная доза _____________________________________________________________ Повторные введения: дата ___________ доза _____________ серия ___________________________________ дата ___________ доза _____________ серия ___________________________________ 17. Осложнения во время проведения прививок __________________________________ 18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или впи