Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление)

Приложение N 2
к Постановлению главы
городского округа Среднеуральск
от 3 февраля 2011 г. N 40

Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление) Я, нижеподписавшийся(аяся), _________________________________________________ __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования ___________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть): иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"); регистрации биоэлектромагнитной реактивности живых органов и тканей организма человека (диагностический комплекс "ЛИРА-100"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"___" ____________ 20__ г.	____________________ подпись гражданина		/_________________________/ (расшифровка подписи)
___________________________/ (законного представителя)		____________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: ___________________________________________________________________________ (медицинский работник, Ф.И.О., место работы)