Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам, улицам и дорожным сооружениям городского округа Ревда

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 6 мая 2011 г. N 1718

Разрешение N _____________ на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам, улицам и дорожным сооружениям городского округа Ревда г. Ревда Вид перевозки _________________________________________________________ Вид разрешения (разовое, на срок) ________________________________________ Категория груза ________________________________________________________ Разрешено выполнить _________ поездок в период с ___________ по ____________ по маршруту ___________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) _______________________ N __________ Прицеп ___________ N ______________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ___________________________ _____________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон получателя груза ____________________________ _____________________________________________________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________________ _____________________________________________________________________ Параметры транспортного средства: Полная масса с грузом _____________ , в том числе масса тягача _______________, масса полуприцепа ______________ , расстояние между осями _______________ м, нагрузка на оси ___________________ т, габариты: длина ___________________ м, ширина ______________ м, высота _____________ м. Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ________________ _____________________________________________________________________ Разрешение выдано администрацией городского округа Ревда от _________ 20 __ г. Глава администрации городского округа Ревда __________________ А. В. Семенов М.п. Особые отметки (условия движения) _______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения): 1. ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам городского округа Ревда и настоящего разрешения ознакомились: ВОДИТЕЛЬ основного тягача ____________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) ЛИЦО, сопровождающее груз ____________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам городского округа Ревда
_____________________________ (должность)	____________ (подпись) М.п	_________________ (Ф.И.О.)