Приложение N 5. Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области и
ТФОМС Свердловской области
от 20 мая 2011 г. N 509-п/166

Временное положение
об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи

I. Общие положения

1. Настоящее Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее - Положение) разработано в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 г. N 782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год";

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 17.12.2010 г. "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год";

Областным законом от 21.08.1997 г. N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области";

Постановлением Правительства Свердловской области от 29.12.2010 г. N 1913-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2011 год";

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";

Приказом ФФОМС от 14.08.2008 г. N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";

Приказом ФФОМС от 15.06.2009 г. N 141 "О сборе и анализе информации о лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".

2. Настоящее Положение разработано в целях упорядочения работы по проведению контроля реализации Территориальной программы.

3. Организация работы по контролю реализации Территориальной программы направлена на обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества.

4. Настоящее Положение определяет порядок взаимодействия между участниками контроля исполнения Территориальной программы ОМС (медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, ТФОМС и его филиалами, Министерством здравоохранения Свердловской области).

II. Порядок и этапы контроля исполнения Территориальной программы, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области

1. Участники контроля Территориальной программы:

1) медицинские организации;

2) органы управления здравоохранения муниципальных образований;

3) СМО, работающие в системе ОМС Свердловской области;

4) Министерство здравоохранения Свердловской области;

5) ТФОМС Свердловской области;

6) Комиссия Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по контролю исполнения Территориальной программы

2. Контроль исполнения объемов медицинской помощи осуществляется ежемесячно/ежеквартально и нарастающим итогом.

3. Контроль исполнения Территориальной программы осуществляется в два этапа:

1) внутренний контроль организуется руководителями медицинских организаций (подразделений) и основан на рациональном распределении установленных плановых заданий по подразделениям, организационной системы "управляемой плановой госпитализации", регулирования потоков больных и исключения случаев необоснованной госпитализации;

2) внешний контроль осуществляется руководителями органов управления здравоохранения муниципальных образований, Министерством здравоохранения Свердловской области (далее - МЗ СО), а в системе ОМС - СМО и ТФОМС.

4. Для проведения внутреннего контроля в рамках утвержденных плановых объемов медицинской помощи по круглосуточным стационарам (далее - КСС), стационарозамещающим (далее - СЗП) и амбулаторно-поликлиническим подразделениям (далее - АПП) руководители медицинских организаций (структурных подразделений) должны:

1) организовать в структурных подразделениях КСС и СЗП систему "управляемой плановой госпитализации". Регулирование потока пациентов, требующих плановой госпитализации, следует осуществлять путем внедрения "листов ожидания". Период ожидания плановой госпитализации устанавливается в соответствии с конкретными условиями, но не более сроков, определенных в Территориальной программе;

2) принимать меры по тщательному отбору пациентов на госпитализацию, внедрить в практику систему консультирования пациентов в поликлинике заведующими стационарных отделений;

3) принимать меры по частичному перераспределению потоков пациентов в дневные стационары всех типов и на амбулаторный этап;

4) с целью повышения эффективности использования коечного фонда КСС разработать алгоритмы догоспитального обследования больных (по профилям отделений) и осуществлять плановую госпитализацию при наличии предварительного обследования и консультаций согласно алгоритмам;

5) принимать меры по регулированию посещений АПП в рамках установленного государственного (муниципального) задания, а также в соответствии с лицензированными в медицинской организации специальностями с учетом установленной функции врачебной должности;

5. В рамках проведения внешнего контроля филиалы ТФОМС осуществляют следующие мероприятия:

1) медико-экономический контроль и анализ структуры фактически оказанных объемов медицинской помощи за месяц/квартал (и нарастающим итогом с начала года) в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций;

2) письменно в 3-дневный срок доводят до сведения ИД ТФОМС обоснования изменений плановых заданий медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

6. ИД ТФОМС:

1) организует проведение тематической экспертизы в рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС: ежемесячно (ежеквартально) утверждает Перечень медицинских учреждений (отделений) (далее - Перечень) с указанием критериев экспертной выборки.

Поводом для проведения тематических МЭЭ и ЭКМП являются несоответствие объемов медицинской помощи установленному муниципальному заданию и/или превышение установленного норматива финансового обеспечения за текущий месяц/квартал;

2) осуществляет анализ результатов тематической экспертизы в рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС;

3) организует проведение реэкспертизы по случаям проведения СМО тематических МЭЭ и ЭКМП;

4) проводит анализ движения лекарственных средств и уровня цен на них, оценку полноты назначения базисной терапии;

5) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС формирует предложения в Комиссию по приглашению на ее заседания руководителей органов управления здравоохранения или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты организации оказания медицинской помощи.

7. В рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС СМО проводит:

1) МЭК, тематические МЭЭ и ЭКМП в соответствии с порядком, установленным нормативными документами ФФОМС и ТФОМС Свердловской области;

2) тематические МЭЭ и ЭКМП осуществляются с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (дней пребывания), посещений; включения в реестр неоказанных медицинских услуг; случаев "двойного финансирования", необоснованного удорожания медицинских услуг и оценки эффективности использования средств ОМС, направленных на оказание населению бесплатной медицинской, в том числе лекарственной помощи, в рамках Территориальной программы ОМС;

3) осуществляет тематическую экспертизу в медицинских организациях (отделениях), указанных в Перечне;

4) предъявляет медицинским организациям рекламации по результатам проведенной тематической экспертизы в установленном порядке;

5) представляет в ТФОМС до 30 числа месяца, следующего за месяцем проведения тематической экспертизы, отчет о результатах тематической экспертизы и рекламационных суммах в соответствии с формой, утвержденной приказом ТФОМС N 202 от 27.07.2010 г. "О проведении тематической экспертизы по итогам реализации Территориальной программы ОМС за II квартал 2010 года". Отчет представляется на бумажных носителях и по электронной почте e-mail: gogoleva@tfoms.e-burg.ru до разработки программного обеспечения для формирования отчетных форм по результатам экспертизы в соответствии с приказом ТФОМС N 103 от 12.04.2011 г.

6) включает объемы и результаты тематической экспертизы в отчетные формы, представляемые в ТФОМС в соответствии с приказами ФОМС от 14.08.2008 г. N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению" и от 01.12.2010 г N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

7) по результатам тематической экспертизы проводит рабочие совещания с администрацией медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи;

8) с целью мониторинга и оценки условий реализации Территориальной программы ОМС не реже 2-х раз в год проводит социологический опрос (анкетирование) граждан (застрахованных) в соответствии с нормативными документами ФФОМС и ТФОМС Свердловской области.

8. Данные анализа реализации Территориальной программы ОМС и результаты тематических экспертиз ежеквартально рассматриваются на заседании Комиссии с последующим принятием решений и разработкой рекомендаций в соответствии с пунктом 3 Положения о работе Комиссии, утвержденного настоящим приказом.

9. Министерство здравоохранения Свердловской области:

1) осуществляет мониторинг деятельности медицинских учреждений по выполнению объемов медицинской помощи, предоставляемых за счет средств бюджетов всех уровней;

2) при выполнении отклонений фактических значений показателей от плановых направляет запросы в органы управления здравоохранения муниципальных образований и областные медицинские учреждения (организации), допустившие отклонения от утвержденных заданий, для пояснения причин отклонений;

3) на основании полученных данных проводит анализ деятельности медицинских учреждений по реализации территориальной программы, формирует предложения председателю Комиссии по приглашению на заседания Комиссии руководителей органов управления здравоохранения или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

III. Порядок взаимодействия участников контроля

1. Руководители (главные врачи) медицинских организаций:

1) осуществляют контроль реализации установленных объемных показателей (плановых заданий) по подразделениям и в целом по медицинской организации и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой,

2) на основании анализа показателей работы подразделений (работы койки, функции врачебной должности и т.п.), результатов выполнения установленных объемов медицинской помощи принимают решение о перераспределении плановых объемов задания (по видам, профилям, специальностям) между подразделениями;

3) для изменения поквартального плана в рамках установленного задания (плановых объемов в целом по медицинской организации) направляют предложения в соответствующий орган управления здравоохранения с обоснованием причин необходимости внесения изменений;

4) доводят в 3-дневный срок до сведения филиалов ТФОМС все изменения плановых заданий медицинских организаций и/или коечного фонда с обоснованием корректировки.

2. Руководители органов управления здравоохранения муниципальных образований:

1) осуществляют контроль реализации установленных объемных показателей (муниципального задания) и условий предоставления медицинской помощи в целом по муниципальному образованию, по медицинским организациям, реализующим муниципальное задание;

2) на основании проведенного анализа деятельности медицинских организаций и предложений главных врачей об изменении плановых объемов задания по медицинской организации, при наличии возможности, проводят перераспределение объемов между медицинскими организациями в рамках установленного задания муниципального образования, вносят соответствующие изменения в распределение объемов между медицинскими организациями по периодам работы (месяц/квартал) и в письменном виде направляют решения о внесении изменений в соответствующие филиалы ТФОМС;

3) в случае наличия обоснованной потребности в дополнительных объемах медицинской помощи (эпидемиологическая ситуация, увеличение потока пациентов из других муниципальных образований, внесение изменений в структуру оказываемых видов медицинской помощи, не учтенных при планировании муниципального задания, и пр.) направляют предложения с обоснованием причин в Комиссию;

4) по решению Комиссии в случае выделения дополнительных объемов медицинской помощи в целом на муниципальное образование распределяют их между медицинскими организациями на оставшийся период года и своевременно доводят информацию до филиалов ТФОМС.

3. ИД ТФОМС (отдел мониторинга реализации Территориальной программы ОМС):

1) проводит оценку обоснованности предложений руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и готовит проект решения на рассмотрение Комиссии;

2) результаты решения Комиссии своевременно доводит до филиалов ТФОМС.

4. Филиалы ТФОМС:

1) самостоятельно рассматривают предложения руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований, руководителей областных и иных организаций, реализующих областное задание, о перераспределении объемов между медицинскими организациями в рамках квартального плана муниципального задания и вносят соответствующие изменения;

2) учитывают дополнительные объемы медицинской помощи, выделенные по решению Комиссии, при приеме реестров за соответствующий период;

3) в случае недовыполнения медицинской организацией установленного объема медицинской помощи за период работы (месяц/квартал) учитывают объем медицинской помощи при приеме реестров в следующем месяце/квартале и нарастающим итогом.

5. Главные врачи областных, федеральных и иных организаций здравоохранения, реализующих областное задание:

1) направляют предложения по дополнительному выделению объемов сверх установленного задания с обоснованием в Комиссию;

2) руководители областных медицинских организаций, не работающих в системе ОМС, в случае отклонения выполненных объемов от плана квартала (по итогам реализации объемов медицинской помощи за квартал) направляют председателю Комиссии объяснительную записку о причинах отклонения.

6. Предложения и обращения в Комиссию, направленные не в соответствии с данным порядком взаимодействия, обращения главных врачей муниципальных медицинских организаций, минуя орган управления здравоохранения муниципального образования, а также необоснованные обращения рассмотрению на Комиссии не подлежат.