Приложение N 6. Рекомендации руководителям медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС, по формированию сведений о численности и списках застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 12 июля 2011 г. N 690-п/232

Рекомендации
руководителям медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС, по формированию сведений о численности и списках застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

1. Общие положения

Настоящие рекомендации разработаны с целью обеспечения единых подходов к реализации положений Федерального закона от 29.10.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 г. N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с п. 4.14 вышеуказанного приказа медицинские организации, работающие в системе ОМС (далее - МО), обязаны представлять в страховые медицинские организации (далее - СМО) "сведения о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, и списках застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи". Согласно статье 36 Федерального закона N 326-ФЗ "объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи".

1. Рекомендации по формированию списков застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи (далее - списки):

1) списки формируют:

- МО, оказывающие первичную амбулаторную медицинскую помощь по территориально-участковому принципу (имеющие прикрепленное население);

- МО, оказывающие первичную амбулаторную медицинскую помощь и имеющие обслуживаемое население (например, ведомственные МО, МСЧ, студенческие поликлиники);

- МО, оказывающие первичную амбулаторную медицинскую помощь по территориально-участковому принципу и имеющие как прикрепленное, так и обслуживаемое население;

2) списки формируют по форме приложения N 3 к данному приказу в формате Microsoft Excel. Списки прикрепленного и обслуживаемого населения формируют раздельно. При формировании списков прикрепленного населения в форме отмечается код 1, при формировании списков обслуживаемого населения - код 2;

3) в списки вносятся сведения только о гражданах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области;

4) списки могут быть сформированы на основании "переписи" прикрепленного к врачебным участкам населения и/или на основании списков обслуживаемого населения, выверенных в отделах кадров соответствующих предприятий или учебной части учебных заведений;

5) при формировании списков прикрепленного населения следует руководствоваться приказами Минздравсоцразвития РФ от 04.08.2006 г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу", от 09.02.2007 г. N 102 "О паспорте врачебного участка (педиатрического)", от 07.12.2005 г. N 765 "Об организации деятельности врача-терапевта участкового" и от 17.01.2005 г. N 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)";

6) при заполнении формы "Список застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи" необходимо учитывать, что графы 1-9 являются обязательными для заполнения; графы 10-11 "Прикрепление по заявлению (дата)" и "Открепление от другой медицинской организации (наименование)" заполняются только в случаях, когда застрахованные граждане прикреплены к данной медицинской организации на основании заявления на имя руководителя медицинской организации (лично или через своего представителя). Принадлежность застрахованных к СМО определяется посредством электронного запроса к региональному сегменту Единого регистра застрахованных лиц;

7) списки передаются в соответствующие СМО в целях проверки и исключения случаев дублирования прикрепления застрахованных граждан к нескольким медицинским организациям. Списки прикрепленных к МО граждан, по которым код СМО по результатам электронного запроса не был определен, передаются в Министерство здравоохранения Свердловской области;

8) суммарная численность лиц, указанная в списках медицинских организаций, осуществляющих медицинское обслуживание по территориально-участковому принципу, не должна превышать количество граждан, застрахованных на территории Свердловской области, как в целом по области, так и по каждой СМО;

9) в случаях, когда гражданин указан в списках нескольких МО, СМО определяет прикрепление данного гражданина к той МО, в списках которой имеются отметки о прикреплении по заявлению (графы 10-11), а при их отсутствии - по последнему посещению в реестре (приоритетным является посещение к участковому врачу-терапевту, участковому врачу-педиатру, врачу ОВП).

2. Рекомендации по формированию сведений о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи (далее - сведений о численности):

1) сведения о численности формируются на основании поименных списков лиц, выбравших МО для оказания амбулаторной медицинской помощи, выверенных СМО;

2) сведения о численности составляются по форме приложения N 4 к данному приказу в формате Microsoft Excel;

3) МО, оказывающие первичную амбулаторную медицинскую помощь по территориально-участковому принципу (имеющие прикрепленное население), формируют сведения о численности прикрепленного населения (код 1 формы);

4) МО, не имеющие прикрепленного населения, формируют сведения о численности обслуживаемого населения (код 2 формы);

5) МО, имеющие как прикрепленное, так и обслуживаемое население (например, школы или др. образовательные учреждения), составляют две формы сведений:

1) о численности прикрепленного населения (код 1 формы),

2) о численности обслуживаемого населения (код 2 формы);

6) сведения о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, предоставляются в соответствующие СМО, а также в ТФОМС (в разрезе СМО).