Приложение N 5. Сведения страховой медицинской организации о численности застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 12 июля 2011 г. N 690-п/232

Сведения страховой медицинской организации о численности застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь Код страховой медицинской организации ________________________ Наименование страховой медицинской организации ______________________________

N п/п	Код муниципального образования и медицинской организации	Наименование муниципального образования и медицинской организации	Число застрахованных лиц	В том числе по группам застрахованных лиц
				дети				трудоспособный возраст		пенсионеры
				0-4 года		5-17 лет		18-59 лет	18-54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
				муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
		Муниципальное образование 1, всего:
	Медицинская организация 1, всего:
		в том числе:
		прикрепленное население
		обслуживаемое население
		Медицинская организация 2, всего:
		прикрепленное население
		обслуживаемое население
		Муниципальное образование 2, всего:
		и т.д.
Итого

Руководитель медицинской организации ______________ подпись _______ дата ______ МП Примечание: данные, представленные СМО, в графе "Итого" должны соответствовать данным, указанным в "Акте сверки численности застрахованных лиц"