Приложение N 1. Временное положение о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2012 год

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 12 июля 2011 г. N 690-п/232

Временное положение
о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2012 год

1. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Комиссия в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, а также настоящим Положением.

3. Персональный состав Комиссии утверждается распоряжением Правительства Свердловской области.

4. Основными задачами Комиссии являются разработка проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - территориальная программа ОМС) и осуществление мер, направленных на ее выполнение.

5. Для реализации указанной цели Комиссия осуществляет следующие функции:

1) определяет входящие в территориальную программу ОМС виды, объемы медицинской помощи, финансовое обеспечение, условия оказания медицинской помощи, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования;

2) получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Территориальный фонд) данные о численности работающих и неработающих застрахованных лиц в Свердловской области на основе регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц;

3) определяет значения территориальных нормативов объемов медицинской помощи, расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и расчетные нормативы финансового обеспечения территориальной программы ОМС с учетом потребности застрахованных лиц Свердловской области в медицинской помощи, а также в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования;

4) формирует перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

5) принимает решение по распределению объемов медицинской помощи (по видам и условиям) между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС в 2012 году;

6) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомлений об участии в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

7) принимает решение о перераспределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на основе анализа выполнения объемов медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

8) определяет показатели эффективности использования медицинскими организациями ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых) на основе анализа соответствия территориальных показателей объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи показателям, установленным базовой программой.

6. Расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи проводится Комиссией в соответствии с нормативами, определенными утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, скорректированными с учетом уровня и структуры заболеваемости, демографических особенностей лиц, застрахованных в Свердловской области.

7. Деятельность Комиссии по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляется в следующем порядке:

7.1. Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, представляет в Территориальный фонд предложения по объемам медицинской помощи, исходя из данных, указанных в п. 7.5.1 настоящего Положения.

7.2. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, представляют в Территориальный фонд следующую информацию:

1) предложения об объемах медицинской помощи в разрезе видов, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей в соответствии с правом на их осуществление и возможностью их выполнения;

2) численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи.

7.3. Министерство здравоохранения Свердловской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области проводят расчет объемов медицинской помощи по видам, условиям предоставления, профилям, врачебным специальностям в целом на область в соответствии с федеральными нормативами, скорректированными с учетом уровня, структуры заболеваемости и демографических особенностей.

7.4. Министерство здравоохранения Свердловской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области с учетом предложений, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляют подготовку проекта предварительного распределения объемов медицинской помощи (первичной и специализированной) между страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и представляют их на заседание Комиссии.

7.5. Комиссия рассматривает проект предварительного распределения объемов медицинской помощи, представленный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области и Министерством здравоохранения Свердловской области, а также поступившие в адрес Территориального фонда предложения от страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

7.5.1. Решение о распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями принимается Комиссией на основе:

1) численности и половозрастной структуры застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организацией в муниципальных образованиях Свердловской области;

2) нормативных показателей объемов медицинской помощи (по видам и условиям оказания медицинской помощи) на одно застрахованное лицо в год, определенных с учетом:

- потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту;

- потребности в оказании медицинской помощи застрахованным лицам конкретной страховой медицинской организацией за предыдущий период.

7.5.2. Решение о распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями принимается Комиссией на основе:

1) численности прикрепленных и/или обслуживаемых застрахованных лиц в медицинских организациях;

2) нормативных показателей объемов первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи (по профилям и врачебным специальностям) на одно застрахованное лицо в год с учетом порядка маршрутизации пациентов и ресурсных возможностей медицинских организаций;

3) потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

7.6. Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями исходя из возможностей выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и устанавливаются на год с поквартальной разбивкой. При необходимости в течение года может проводиться корректировка установленных объемов с учетом потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и права выбора медицинской организации.

7.7. О принятом решении по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия информирует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области и Министерство здравоохранения Свердловской области.

8. Сведения о распределенных объемах медицинской помощи и соответствующих им финансовых средствах включаются в договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемые между Территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, и договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемые между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

9. Территориальный фонд, на основе представляемых медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями сведений об оказанной медицинской помощи, осуществляет мониторинг и анализ:

1) объемов медицинской помощи, оказанных медицинскими организациями по профилям медицинской помощи, врачебным специальностям, уровням медицинской помощи;

2) объемов медицинской помощи, оплаченных страховыми медицинскими организациями;

3) выполнения порядков маршрутизации пациентов для получения специализированной медицинской помощи.

Результаты анализа выполнения объемов медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций и медицинских организаций, а также поступающие в Территориальный фонд обоснованные предложения по корректировке установленных объемов медицинской помощи представляются Территориальным фондом на заседание Комиссии для принятия решений.

10. Комиссия для выполнения своих основных задач имеет право:

1) запрашивать у участников обязательного медицинского страхования информацию и документы, необходимые для рассмотрения и принятия решений;

2) заслушивать на заседаниях представителей администрации медицинских организаций и страховых медицинских организаций;

3) создавать рабочие группы с целью подготовки расчетов плановых объемов медицинской помощи, финансовых средств и доработки функциональности программного сопровождения, подготовки материалов для рассмотрения на заседании Комиссии, подготовки предложений, в том числе по перераспределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

11. Заседания Комиссии проводятся ежеквартально, а при необходимости чаще по решению Председателя Комиссии.

12. Подготовку и организацию заседаний Комиссии осуществляет секретарь Комиссии, который не менее чем за три рабочих дня информирует о дате, месте и времени проведения заседания и организует рассылку необходимых материалов.

13. Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие не менее половины членов Комиссии.

Решение принимается простым большинством голосов от количества членов Комиссии. В случае равенства голосов голос Председателя Комиссии является решающим.

14. Заседания Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председателем и секретарем Комиссии.

15. Ведение делопроизводства и хранение протоколов Комиссии обеспечивает секретарь Комиссии.