Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 июля 2011 г. N 247 "О порядке проведения целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в 2011 году"

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 г. N 92), приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", приказа ФФОМС от 18.01.2011 г. N 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 г. N 1234", приказа ФФОМС от 19.01.2011 г. N 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами ОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2011 г. N 304-П/89 "О порядке проведения в 2011 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 20.04.2011 г. N 380-П/123) приказываю:

1. Утвердить "Порядок проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в медицинских организациях Свердловской области" (далее - Порядок целевой МЭЭ) (прилагается).

2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:

1) довести до сведения руководителей медицинских организаций, заключивших с ТФОМС в 2011 году "Договор о финансировании территориальным фондом ОМС расходов на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" настоящий приказ;

2) с 01.08.2011 г. по 01.11.2011 г. организовать работу сотрудников филиалов по проведению целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы случаев диспансеризации, представленных в реестрах счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризации детей-сирот), в соответствии с Порядком целевой МЭЭ, утвержденным настоящим приказом.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г. обеспечить организационно-методическое руководство филиалами ТФОМС по вопросам проведения целевой (плановой, внеплановой) экспертизы случаев диспансеризации, представленных в реестрах счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот.

4. Начальнику отдела сопровождения проектов в системе ОМС Невзоровой В.П. обеспечить сбор и анализ результатов целевой (плановой, внеплановой) МЭЭ случаев диспансеризации, представленных в соответствующих реестрах счетов.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Порядок
проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в медицинских организациях Свердловской области
(утв. приказом ТФОМС от 29 июля 2011 г. N 247)

1. Данный порядок разработан в соответствии с пунктами 1 а) и 2 е), ж) раздела II "Договора о финансировании территориальным фондом ОМС расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 г. N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 г. N 92), а также в соответствии с приказом ФФОМС от 19.01.2011 г. N 12.

2. Целевая (плановая, внеплановая) медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) реестров счетов проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации детей-сирот, информации учетных форм первичной медицинской документации (Медицинская карта ребенка, учетная форма N 030-Д/с/09-10 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента") с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения диспансеризации детей-сирот, устанавливаемых приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 19.04.2011 г. N 304-П/89 "О порядке проведения в 2011 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 20.04.2011 г. N 380-П/123).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области N 304-П/89 следует читать как "31.03.2011 г."

3. Целевая плановая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС (специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС) в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведении диспансеризации детей-сирот, в присутствии ее ответственных представителей, в объеме не менее 30% от количества принятых к оплате по реестру счетов случаев диспансеризации детей-сирот в текущем году или за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС.

4. Нарушения (дефекты), выявленные в процессе целевой МЭЭ реестров счетов, оформляются в "Карте целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Далее - "Карта МЭЭ") (приложение N 1 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).

5. "Карта МЭЭ" заполняется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС или Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС, подписывается ответственным представителем медицинской организации. 1-й экземпляр "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации, 2-й - в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС.

6. Копия "Карты МЭЭ" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС.

7. Все случаи, при которых выявлены нарушения: непредставление учетных форм первичной медицинской документации (код нарушения 3.1), невыполнение установленного набора медицинских услуг (коды нарушений 1.3; 3.2; 3.4), вносятся в "Сводный акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Далее - "Сводный акт") (приложение N 2 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).

8. "Сводный акт" оформляется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом- экспертом ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС, подписывается руководителем /ответственным представителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации. 1-й экземпляр "Сводного акта" и соответствующей "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации и является основанием для возврата средств на счет ТФОМС за необоснованно оплаченные случаи диспансеризации детей-сирот в 10-дневный срок с момента получения документов медицинской организацией. 2-й экземпляр "Сводного акта" остается в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Сводного акта" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС.

9. Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее ответственных представителей. Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится по письменному обращению законных представителей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых осуществлялась диспансеризация, или в иных случаях.

Приложение N 1
к Порядку целевой МЭЭ,
утвержденному приказом ТФОМС
от 29 июля 2011 г. N 247

Карта целевой МЭЭ реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (плановой, внеплановой) Филиал______________ за______ 2011 г. Код, Наименование МО __________________ N счета_____ Дата счета___________ Количество случаев ДДС в реестре счетов____ Количество случаев ДДС, подлежащих МЭЭ _________ Дата МЭЭ ___________ Количество проверенных случаев ДДС ________

Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во	Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во	Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Дефекты организации и технологии ДДС			2	Дефекты осмотров специалистов			3	Дефекты оформления первичной мед. документации (ф. N 030-Д/с/09-10, медицинская карта, ТАП) и реестров счетов
	Дата выполнения мед. услуги раньше даты заключения договора с ТФОМС			2.1	Отсутствие рекомендаций специалиста			3.1*	Непредставление первичной мед. документации
1.2	Дата выполнения мед. услуги по договору с др. МО раньше даты заключения договора на эту услугу между МО			2.2	Несоответствие DS протоколу осмотра/ результатам исследований			3.2*	Отсутствие записи осмотров специалистов или результатов исследований в ф. N 030-Д/с/09-10 и/или медицинской карте
1.3*	Отсутствие сертификата специалиста			2.3	Несоответствие гр. Здоровья установленному DS/ протоколу осмотра			3.3	В ТАП (в реестре) указан код посещения, отличный от кода 2444
1.4	Проведение осмотра неуказанными в приказе гл. врача по ДДС специалистами			2.4	Недостоверное заключение врача-педиатра			3.4*	Несоответствие дат в мед. документаци (ф. N 030-Д/с/09-10. медицинская карта, ТАП) и в реестрах счетов
1.5	Проведение осмотра неуказанными по ДДС специалистами в рамках договора с др. МО							3.5	Несоответствие данных (DS, гр. здоовья) в мед.документаци (ф. N 030-Д/с/09-10, медицинская .карта, ТАП) и в реестрах счетов
1.6	Нарушение последовательности проведения ДДС:
1.6.1	Осмотры врачами-специалистами проводились раньше, чем исследования
1.6.2	Заключительный осмотр педиатром проведен раньше осмотров специалистами / исследований
1.7	Техническая ошибка при формировании реестра счетов (ошибка оператора)

* Случаи диспансеризации с данным дефектом являются необоснованно предъявленными в реестрах счетов к оплате Заключение: __________выявлено дефектов (всего по всем кодам) по случаям____________ (указать количество проверенных случаев с дефектами) __________ выявлено необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации на сумму ___________руб.
Ответственный представитель МО____________	Специалист ТФОМС ______________
(ФИО, должность)	(ФИО, должность)

Рекомендации по заполнению
"Карты целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" ("Карта МЭЭ")

1. "Карта МЭЭ" оформляется специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации при проведении целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

2. В "Карте МЭЭ" указываются нарушения (дефекты), выявленные при проведении целевой МЭЭ случаев диспансеризации, предъявленных к оплате в реестрах счетов за конкретный экономический период (если проверяется период в несколько месяцев).

3. В графах 1, 5, 9 указаны коды нарушения (дефекты) при проведении диспансеризации детей-сирот.

4. В графах 2, 6, 10 указаны наименования нарушений (дефектов) при проведении диспансеризации детей-сирот.

5. В графах 3, 7, 11 указывается наименование специальности врача, допустившего нарушение (дефект), выявленное в ходе проведения целевой МЭЭ.

6. В графах 4, 8, 12 указывается количество выявленных нарушений (дефектов) по данному коду.

7. В заключении указывается:

- количество всех выявленных нарушений (дефектов) (по всем кодам);

- количество случаев диспансеризации, по которым выявлены нарушения (дефекты);

- количество необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации;

- сумма, подлежащая возврату на счет ТФОМС за необоснованно предъявленные к оплате случаи диспансеризации.

Приложение N 2
к Порядку целевой МЭЭ,
утвержденному приказом ТФОМС
от 29 июля 2011 г. N 247

Форма

Сводный акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (плановая, внеплановая) за ___________________2011 г. Филиал ТФОМС _______________ Код, Наименование МО ________________________ N счета_____________________ Дата счета ______________ Количество случаев диспансеризации детей-сирот в реестре счетов __________ Количество случаев диспансеризации детей-сирот, необоснованно предъявленных к оплате_________________

N п/п	Данные по реестру счетов				Заключение по "Карте МЭЭ"
	ФИО ребенка	Дата рождения	Полис: серия, N	N в реестре счетов	Код нарушения	Сумма возврата, руб.
1	2	3	4	5	6	7
					<
Всего необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации

Дата проверки __________________ Специалист (эксперт) ТФОМС (филиала)__________ Подпись _________Дата _________ (должность, ФИО) МП Руководитель/Ответственное лицо МО ____________Подпись_________Дата_________ (должность, ФИО) МП

Рекомендации по заполнению
"Сводного акта целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" ("Сводный акт")

1. "Сводный акт" оформляется специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации при проведении целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

2. "Сводный акт" заполняется в случае выявления нарушений по кодам: 1.3; 3.1; 3.2; 3.4, зафиксированным в "Карте МЭЭ".

3. В графе 1 указывается порядковый номер случая диспансеризации, выявленного как необоснованно предъявленного в реестре счетов к оплате в ТФОМС.

4. В графах 2, 3, 4, 5 указываются данные по этому случаю диспансеризации по реестру счетов:

- гр. 2 - фамилия, имя, отчество ребенка;

- гр. 3 - дата рождения ребенка (__.___._________ г.)

- гр. 4 - номер и серия полиса ОМС ребенка;

- гр. 5 - порядковый номер записи по случаю диспансеризации данного ребенка в реестре счетов, предъявленному к оплате в ТФОМС.

5. В графе 6 указываются коды нарушений (через запятую), указанные в п. 2 настоящих Рекомендаций, и зафиксированные в "Карте МЭЭ", по которым данный случай диспансеризации является необоснованно предъявленным в реестре счетов к оплате в ТФОМС.

6. В графе 7 указывается сумма средств, подлежащая возврату по данному случаю диспансеризации, равная стоимости случая диспансеризации.

7. По строке "Всего необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации" в графе 6 указывается количество необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации, в графе 7 - сумма средств, подлежащих возврату по данным случаям диспансеризации.