Приложение N 2 .Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работающих предприятия

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188

ИСПОЛНИТЕЛЬ _____________________________ _____________________________ (медицинское учреждение) Лицензия ______________ регистрационный номер _________ от __________________ г. Фактический адрес _____________ _____________________________ Юрид. адрес __________________ _____________________________	ЗАКАЗЧИК _____________________________ _____________________________ (наименование организации) Город _____________________________ (район) _____________________________ Фактический адрес _____________ _____________________________ Юрид. адрес __________________ _____________________________
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ от ________________ 20___ года по результатам периодического медицинского осмотра работающих предприятия _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается полное название предприятия) за 20___ год
КОМИССИЯ В СОСТАВЕ:
Руководитель врачебной бригады	(И.О. Фамилия)
Должностное лицо Роспотребнадзора	(И.О. Фамилия)
Представитель администрации организации	(И.О. Фамилия)
Уполномоченный представитель трудового коллектива	(И.О. Фамилия)
1. УСТАНОВИЛА: 1.1. Количество лиц, подлежащих осмотру по плану ______________________________ из них женщин ______________________________ (заполняется медицинским учреждением по данным контингентов, согласованных с Роспотребнадзором) 1.1.1. Количество лиц, подлежащих осмотру по уточненному плану __________________ из них женщин __________________ (заполняется медицинским учреждением по данным работодателя) 1.2. Количество осмотренных лиц _____________________________________________ из них женщин _____________________________________________ (заполняется медицинским учреждением) 1.3. % охвата осмотрами ____________________________________________________ в т.ч. женщин ____________________________________________________ (процент осмотренных по отношению к уточненному плану) 1.4. Количество не явившихся на осмотр всего ___________________________________ *Причины неявки (заполняется работодателем):

N п.п.	Фамилия И.О.	Цех (участок, отдел или др. подразделение)	Профессия (должность)	Причина неявки (больничный лист, командировка, очередной отпуск, отказ от прохождения медосмотра, другие причины)
1	2	3	4	5

1.5. Количество недоосмотренных ВСЕГО ____________________________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Цех (участок, отдел или др. подразделение)	Профессия (должность)	Причина недоосмотра
1	2	3	4	5

2. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСМОТРА ВЫЯВЛЕНО: 2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание (наличие угрозы здоровью и жизни граждан) - Количество всего _________________________________________________________ - из них женщин ____________________________________________________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Цех (участок, отдел или др. подразделение)	Профессия (должность)	Номер и дата извещения, направленного в Роспотребнадзор
1	2	3	4	5

2.1.1. Подлежат диспансерному наблюдению в группе "повышенного риска" - Количество всего _________________________________________________________ - из них женщин ___________________________________________________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Цех (участок, отдел или др. подразделение)	Профессия (должность)
1	2	3	4

2.2. Количество лиц с общими заболеваниями Всего ______________________________

N п.п	Нозологические группы заболеваний	Количество лиц
		Всего	Женщин
1	2	3	4
1	Сердечно-сосудистые заболевания
2	Заболевания органов дыхания
3	Заболевания костно-мышечной системы
4	Заболевания женских половых органов
5	Заболевания органов пищеварения
6	Новообразования
7	Прочие заболевания
8.	ВСЕГО

2.3. Количество инвалидов, направленных на ПМО Всего __________________________

N п.п	Фамилия, И.О.	Цех (участок, отдел или др. подразделение	Профессия	Группа инвалидности
1	2	3	4	5

2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного фактора) ВСЕГО __________________

N п.п	Фамилия, И., О.	Профессия	Противопоказанный фактор
1	2	3	4

2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного фактора) ВСЕГО ____________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Противопоказанный фактор
1	2	3

2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу вследствие профзаболевания: ВСЕГО _____________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Противопоказанный фактор
1	2	3

2.7. Количество лиц, направленных на МСЭ для установления группы инвалидности ___________________ 2.8. Количество лиц, подлежащих направлению: 2.8.1. На стационарное лечение ВСЕГО ____________________

N п.п.	Фамилия И.О.
1	2

2.8.2. В санаторий-профилакторий ВСЕГО _______________

N п.п.	Фамилия И.О.	Профессия
1	2	3

2.8.3. На санаторно-курортное лечение ВСЕГО ____________________

N п.п.	Фамилия И.О.	Профессия	Профиль санатория
1	2	3	4

2.8.4. Количество лиц, нуждающихся в диетическом питании ВСЕГО _______________

N п.п.	Фамилия И.О.	Профессия
1	2	3

2.8.5. Количество профессий, работники которых нуждаются в лечебно-профилактическом питании ВСЕГО ______________

N п.п.	Фамилия И.О.	Профессия
1	2	3

3. Проверено выполнение мероприятий "Заключительного акта" предыдущего года за 20___ год. Результаты выполнения акта:

N п.п.	Мероприятия "Заключительного акта" предыдущего года за 20___ год.	Выполнено (не выполнено, выполнено частично)
1	2	3

4. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА КОМИССИЯ РЕКОМЕНДУЕТ СЛЕДУЮЩИЙ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОФИЛАКТИКУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СНИЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ, ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ):

N п.п.	Наименование мероприятий	Срок выполнения
1	2	3
1.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
2.	ТЕХНИЧЕСКИЕ
3.	ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ
4.	САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ
5.	РАЗРАБОТКА ПРОГРАММ И ПЛАНОВ
6.	ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ЧЛЕНЫ КОМИССИИ:
Руководитель врачебной бригады	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)
Должностное лицо Роспотребнадзора	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)
Представитель администрации организации	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)
Уполномоченный представитель трудового коллектива	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО:
Главный врач ЛПУ М.П.	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)
Руководитель Управления Роспотребнадзора по Свердловской области М.П.	___________ (подпись)	(И.О.Фамилия)
Руководитель организации М.П.	___________ (подпись)	(И,О.Фамилия)
Уполномоченный представитель трудового коллектива М.П.	___________ (подпись)	(И.О. Фамилия)