Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к положению о порядке и условиях
предоставления выкупной цены
или жилых помещений гражданам,
выселяемым из многоквартирных домов,
признанных аварийными и подлежащих сносу
на территории Ивдельского городского округа

Главе администрации Ивдельского городского округа от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, __________________________________________ паспортные данные, __________________________________________ место фактического проживания)

Заявление В связи с изъятием жилого помещения, расположенного по адресу:_________________ _______________________________________________________________________ принадлежащего мне на праве собственности в размере _________________________ (указать размер доли жилого помещения) _______________________________________________________________________ (указать наименование, номер и дату решения об изъятии жилого помещения) зарегистрировано________________________________________________________ (указать дату регистрации данного решения) Прошу предоставить______________________________________________________ (указать выкупную цену или жилое помещение) _________________________ (дата, подпись, расшифровка)