Приложение N 1. Порядок взаимодействия и оплаты расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве

Приложение N 1
к приказу
от 30 сентября 2011 г. N 3189/985-п

Порядок взаимодействия
и оплаты расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок взаимодействия и оплаты расходов на лечение застрахованных лиц, осуществляемое непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве (далее - Порядок), разработан с целью отработки взаимодействия государственного учреждения - Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Региональное отделение), Министерства здравоохранения Свердловской области, государственных и муниципальных медицинских учреждений, расположенных на территории Свердловской области, по организации лечения застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья непосредственно после произошедших тяжелых несчастных случаев на производстве, осуществляемого до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности пострадавших, и, руководствуясь пп. 3 п. 1 ст. 8 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286.

2. Порядок взаимодействия по оказанию стационарной медицинской помощи (включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь) застрахованным лицам непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве

2.1. Медицинское учреждение:

2.1.1 Врачебная комиссия медицинского учреждения, с учетом требований Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.02.2005 N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве" определяет степень тяжести несчастного случая на производстве (медицинское заключение о характере полученных повреждений форма 315-У).

2.1.2. В трехдневный срок с даты поступления застрахованного лица направляет работодателю (далее - Страхователь) медицинское заключение о характере полученных повреждений (форма 315-У), а его копию в региональное отделение Фонда по факсу: (343) 375-83-38 с последующей отправкой по почте.

2.2. Региональное отделение незамедлительно в течение одного рабочего дня направляет полученное заключение в филиал регионального отделения по месту регистрации страхователя.

2.3. Филиал регионального отделения:

2.3.1. Направляет представителя филиала для участия в расследовании тяжелого несчастного случая.

2.3.2. Запрашивает у страхователя следующие документы, необходимые для предварительной квалификации тяжелого несчастного случая:

- сообщение страхователя о тяжелом несчастном случае;

- надлежащим образом заверенные копии документов, подтверждающие трудовые отношения страхователя и застрахованного лица (копия трудового договора, выписка из трудовой книжки и т.п.);

- копию приказа страхователя о создании комиссии по расследованию тяжелого несчастного случая на производстве;

- при необходимости филиал регионального отделения вправе запрашивать иные документы.

2.3.3. На основании представленных документов готовит предварительное заключение по квалификации тяжелого несчастного случая.

2.3.4. В трехдневный срок с момента поступления от страхователя последнего из документов, необходимых для проведения экспертизы страхового случая, направляет в медицинское учреждение по каждому тяжелому несчастному случаю гарантийное письмо и два экземпляра договора на оплату лечения застрахованного лица.

При непризнании случая страховым и, соответственно, отказе в оплате лечения филиал регионального отделения сообщает о принятом решении в письменной форме медицинскому учреждению.

2.4. Медицинское учреждение:

2.4.1. Определяет объем медицинской помощи застрахованному лицу на основании заключения врачебной комиссии.

2.4.2. Оперативно решает вопросы лечения, консультаций и обследования застрахованного лица, осуществляемого одним либо несколькими медицинскими учреждениями, включая его перевод в другое медицинское учреждение.

2.4.3. Привлекает при необходимости специалистов из иных медицинских учреждений для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний.

2.4.4. В трехдневный срок с момента получения документов от филиала регионального отделения направляет два экземпляра подписанного договора на оплату лечения в филиал регионального отделения.

2.5. Филиал регионального отделения в трехдневный срок с момента получения договора от медицинского учреждения подписывает оба экземпляра представленного договора и 1 экземпляр договора возвращает в медицинское учреждение.

2.6. После окончания лечения застрахованного лица медицинское учреждение:

2.6.1. В течение 3 рабочих дней готовит документы на оплату.

При подготовке расчетов расходов на оплату лечения медицинское учреждение руководствуется следующими документами:

- Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 14.12.2006 N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

- Постановлениями Правительства Свердловской области "О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи" на текущий год;

- Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.12.2009 N 1258-п "Об утверждении предельных тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые населению государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области".

2.6.2. Представляет в филиал регионального отделения следующие документы:

- Медицинское заключение;

- Перечень работ и услуг по лечению застрахованного лица;

- Прейскурант медицинских услуг;

- Акт приема-передачи выполненных работ;

- Счет с обязательной отметкой "из иных источников оплачен не был";

- Счет-фактура;

- Лицевой счет лечения застрахованного лица в произвольной форме;

- Выписка из реестра пролеченных больных.

2.6.3. По окончании лечения застрахованного лица в условиях стационара и в связи с необходимостью продолжения амбулаторно-поликлинического лечения медицинское учреждение обязано в течение 5 рабочих дней известить об этом филиал регионального отделения и медицинское учреждение, в которое направлен застрахованный.

2.7. Филиал регионального отделения:

2.7.1. В течение 3 рабочих дней направляет специалиста в медицинское учреждение для проведения экспертизы первичной медицинской документации с последующим составлением Акта экспертизы первичной медицинской документации застрахованного лица.

2.7.2. Оплачивает расходы на лечение застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая в течение 10 (десяти) дней с даты составления акта экспертизы первичной медицинской документации (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного лица и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному лицу, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).

2.8. Завершающим этапом является составление между медицинским учреждением и филиалом регионального отделения Акта приема-передачи выполненных работ, который является неотъемлемой частью договора.

3. Порядок взаимодействия по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой застрахованным лицам непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве (как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах)

3.1. Филиал регионального отделения, получив извещение, направляет в медицинское учреждение гарантийное письмо и два экземпляра договора на оплату амбулаторно-поликлинического лечения (как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах).

3.2. Медицинское учреждение в трехдневный срок с момента получения документов от филиала регионального отделения представляет два экземпляра подписанного договора на оплату лечения в филиал регионального отделения.

3.3. Филиал регионального отделения в трехдневный срок с момента получения договора от медицинского учреждения подписывает оба экземпляра представленного договора и 1 экземпляр договора возвращает в медицинское учреждение.

3.4. Медицинское учреждение:

3.4.1. Определяет реабилитационные мероприятия застрахованному лицу.

3.4.2. При необходимости привлекает специалистов из иных медицинских учреждений для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, в том числе в период временной нетрудоспособности, при отсутствии противопоказаний, направляет застрахованных для продолжения лечения на медицинскую реабилитацию в организации, оказывающие санаторно-курортные услуги.

3.4.3. После окончания лечения застрахованного лица в течение 3 рабочих дней готовит документы на оплату.

При подготовке расчетов расходов на оплату лечения медицинское учреждение руководствуется следующими документами:

- Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 14.12.2006 N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

- Постановлениями Правительства Свердловской области "О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи" на текущий год;

- Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.12.2009 N 1258-п "Об утверждении предельных тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые населению государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области".

3.4.4. Представляет в филиал регионального отделения следующие документы:

- Медицинское заключение;

- Перечень работ и услуг по лечению застрахованного лица;

- Прейскурант медицинских услуг;

- Акт приема-передачи выполненных работ;

- Счет с обязательной отметкой "из иных источников оплачен не был";

- Счет-фактура;

- Лицевой счет лечения застрахованного лица в произвольной форме;

- Выписка из реестра посещений.

3.5. Филиал регионального отделения в течение 3 рабочих дней направляет специалиста в медицинское учреждение для проведения экспертизы первичной медицинской документации с последующим составлением Акта экспертизы первичной медицинской документации застрахованного лица.

3.6. Завершающим этапом является составление между медицинским учреждением и филиалом регионального отделения Акта приема-передачи выполненных работ, который является неотъемлемой частью договора.

3.7. Оплачивает расходы на лечение застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая в течение 10 (десяти) дней с даты составления акта экспертизы первичной медицинской документации (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного лица и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному лицу, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).

3.8. В отдельных случаях медицинское учреждение направляет застрахованное лицо в учреждение медико-социальной экспертизы для определения нуждаемости в определенных видах реабилитации до выявления у него признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности на основании п. 9 постановления Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 N 789 "Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".