Приложение N 2. Форма отчета о результатах деятельности муниципального бюджетного учреждения и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

Приложение N 2
к Положению о порядке составления
и утверждения отчета о результатах
деятельности муниципального
учреждения и об использовании
закрепленного за ним муниципального
имущества

Форма отчета
о результатах деятельности муниципального бюджетного учреждения и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

	УТВЕРЖДАЮ __________________________________ (наименование должности руководителя учреждения)
	____________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
	00.00.0000
ОТЧЕТ о результатах деятельности _____________________________________________________________________ (полное наименование муниципального бюджетного учреждения) и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества за __________ год РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ 1. Общие сведения:

Полное наименование учреждения
Реквизиты муниципального правового акта, в соответствии с которым создано учреждение
Юридический адрес учреждения
Учредитель
Руководитель (должность, фамилия, инициалы)

2. Сведения о численности работников учреждения и заработной плате работников учреждения:

Наименование показателя	На начало года	На конец года
Фактическая штатная численность работников, человек
Квалификационный состав работников (численность по уровням квалификации):
...
Среднемесячная заработная плата работников, тыс. руб.

Причины изменения количественного состава (если указанные изменения произошли): ________________________________________________________________ 3. Перечень осуществляемых видов деятельности:

Наименование вида деятельности, осуществляемого учреждением в отчетном году	Основа оказания услуги (выполнения работы) (безвозмездная, частично платная, платная)	Разрешительные документы, на основании которых учреждение осуществляет деятельность
1. Основные виды деятельности в соответствии с Уставом учреждения
2. Прочие виды деятельности в соответствии с Уставом учреждения

4. Иные сведения (по решению учредителя, главного распорядителя бюджетных средств): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ РАЗДЕЛ 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ 5. Информация об изменении балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов:

Наименование показателя	На начало года, тыс. руб.	На конец года
		тыс. руб.	в процентах к стоимости на начало года
Общая балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов

6. Информация об изменении дебиторской и кредиторской задолженности:

Виды поступлений и выплат	Кредиторская задолженность		Дебиторская задолженность
	изменение в процентах к значению на начало года	просроченная задолженность, тыс. руб.	изменение в процентах к значению на начало года	нереальная к взысканию задолженность, тыс. руб.
1. Поступления, в том числе по видам поступлений:
...
2. Выплаты, в том числе по видам выплат:
...

Причины возникновения просроченной кредиторской задолженности: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Причины возникновения нереальной к взысканию суммы дебиторской задолженности: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Информация о доходах, полученных от оказания платных услуг (выполнения работ):

Наименование вида деятельности (услуги, работы)	План по доходам на год, тыс. руб.	Фактический доход по итогам года
		тыс. руб.	в процентах к плану

8. Информация о ценах (тарифах) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям:

Наименование услуги (работы), осуществляемой заплату	Единица измерения объема услуги (работы) в натуральном выражении	Цена (тариф), тыс.руб.
		на начало отчетного года	на конец I квартала отчетного года	на конец II вартала отчетного года	на конец III квартала отчетного года	на конец отчет ного года

9. Информация о количестве потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения:

Наименование показателя	Значение показателя за отчетный год
Количество потребителей, воспользовавшихся бесплатными услугами (работами), чел.
Количество потребителей, воспользовавшихся частично платными услугами (работами), чел.
Количество потребителей, воспользовавшихся платными услугами (работами), чел.
Общее количество потребителей по всем видам услуг (работ), чел.

10. Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11. Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей в отчетном году составила ___________ тысяч рублей. 12. Отчет о суммах кассовых и плановых поступлений и выплат:

Наименование показателя	Плановый показатель	Кассовое исполнение
1. Остаток средств на начало периода
2. Поступления всего, в том числе:
2.1 субсидия на выполнение муниципального задания
2.2 целевая субсидия (указать вид использования)
2.3 ...
3. Выплаты, в том числе:
...
4. Остаток средств на конец периода

РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ

13. Информация об общей балансовой (остаточной) стоимости имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Балансовая (остаточная) стоимость, тыс. руб.
	на начало года	на конец года
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Движимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Особо ценное движимое имущество в составе движимого имущества на праве оперативного управления

14. Информация об общей площади объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Общая площадь, кв.м
	на начало года	на конец года
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование

15. Информация о количестве объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Количество объектов, ед.
	на начало года	на конец года
Объекты недвижимого имущества на праве оперативного управления, в том числе:
Здания
Строения
сооружения

16. Информация об объеме средств, полученных от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Объем средств, полученных от распоряжения имуществом, тыс. руб.
Имущество на праве оперативного управления, в том числе:
недвижимое имущество
движимое имущество

17. Перечень и балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного за счет средств, выделенных учредителем на эти цели:

Наименование объекта имущества	Количество объектов, ед.	Общая площадь, кв.м	Балансовая (остаточная) стоимость, тыс. руб.
ИТОГО

18. Перечень и балансовая (остаточная) стоимость объектов имущества, приобретенных на средства, полученные учреждением от приносящей доход деятельности:

Наименование объекта имущества	Количество объектов, ед.	Общая площадь, кв.м	Балансовая стоимость, тыс. руб.
ИТОГО

19. Иные сведения (по решению учредителя, главного распорядителя бюджетных средств): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

____________________________________ (главный бухгалтер муниципального учреждения) 00.00.0000	____________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)
____________________________________ (ответственный исполнитель) 00.00.0000	____________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)
СОГЛАСОВАНО ____________________________________ (наименование должности руководителя органа, осуществляющего функции учредителя) 00.00.0000	____________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)
СОГЛАСОВАНО ____________________________________ (наименование должности руководителя органа, осуществляющего функции главного распорядителя бюджетных средств) 00.00.0000	____________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)