Приложение N 3. Форма отчета о результатах деятельности муниципального автономного учреждения и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

Приложение N 3
к Положению о порядке составления
и утверждения отчета о результатах
деятельности муниципального
учреждения и об использовании
закрепленного за ним муниципального
имущества

Форма отчета
о результатах деятельности муниципального автономного учреждения и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества

	УТВЕРЖДАЮ __________________________________ (наименование должности руководителя наблюдательного совета)
	____________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
	00.00.0000
ОТЧЕТ о результатах деятельности _____________________________________________________________________ (полное наименование муниципального автономного учреждения) и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества за __________ год РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ 1. Общие сведения:

Полное наименование учреждения
Реквизиты муниципального правового акта, в соответствии с которым создано учреждение (наименование, номер, дата)
Юридический адрес учреждения
Учредитель
Руководитель (должность, фамилия, инициалы)

2. Сведения о численности работников учреждения и заработной плате работников учреждения:

Наименование показателя	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Среднегодовая численность работников, человек
Среднемесячная заработная плата работников, тыс. руб.

3. Состав наблюдательного совета:

Фамилия, инициалы	Должность (с указанием организации, которую представляет член наблюдательного совета)
Год, предшествующий отчетному
Отчетный год

4. Перечень осуществляемых видов деятельности:

Наименование вида деятельности, осуществляемого учреждением	Основа оказания услуги (выполнения работы) (безвозмездная, частично платная, платная)	Разрешительные документы, на основании которых учреждение осуществляет деятельность
Год, предшествующий отчетному
Основные виды деятельности в соответствии с уставом учреждения:
...
Прочие виды деятельности в соответствии с уставом учреждения:
...
Отчетный год
Основные виды деятельности в соответствии с уставом учреждения:
Прочие виды деятельности в соответствии с уставом учреждения:
...

5. Иные сведения (по решению учредителя, главного распорядителя бюджетных средств): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ РАЗДЕЛ 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ 6. Информация об изменении балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов:

Наименование показателя	На начало отчетного года, тыс. руб.	На конец отчетного года
		тыс. руб.	в процентах к стоимости на начало года
Год, предшествующий отчетному
Общая балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов
Отчетный год
Общая балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов

7. Информация об изменении дебиторской и кредиторской задолженности:

Виды поступлений и выплат	Кредиторская задолженность		Дебиторская задолженность
	изменение в процентах к значению на начало года	просроченная задолженность, тыс. руб.	изменение в процентах к значению на начало года	нереальная к взысканию задолженность, тыс. руб.
Год, предшествующий отчетному
1. Поступления, в том числе по видам поступлений:
...
2. Выплаты, в том числе по видам выплат:
...
Отчетный год
3. Поступления, в том числе по видам поступлений:
...
4. Выплаты, в том числе по видам выплат".
...

Причины возникновения просроченной кредиторской задолженности: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Причины возникновения нереальной к взысканию суммы дебиторской задолженности: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Отчет о выполнении муниципального задания:

Наименование вида деятельности (услуги, работы)	Единица измерения объема в натуральном выражении	План на год		Факт по итогам года
		объем услуги (работы) в натуральном выражении	средняя цена (тариф), руб.	объем услуги (работы) в натуральном выражении	средняя цена (тариф), руб.
Год, предшествующий отчетному
Отчетный год

9. Отчет об осуществлении деятельности, связанной с выполнением работ и оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (заполняется в произвольной форме) 10. Информация о доходах, полученных от оказания платных услуг (выполнения работ):

Наименование вида деятельности (услуги, работы)	План по доходам на год, тыс. руб.	Фактический доход по итогам года
		тыс. руб.	в процентах к плану
Год, предшествующий отчетному
Отчетный год

11. Информация о ценах (тарифах) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям.

Наименование услуги (работы), осуществляемой заплату	Единица измерения объема услуги (работы) в натуральном выражении	Цена (тариф), тыс. руб.
		на начало отчетного года	на конец I квартала отчетного года	на конец II квартала отчетного года	на конец III квартала отчетного года	на конец отчетного года
Год, предшествующий отчетному
Отчетный год

12. Информация о количестве потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения:

Наименование показателя	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Количество потребителей, воспользовавшихся бесплатными услугами (работами), чел.
Количество потребителей, воспользовавшихся частично платными услугами (работами), чел.
Количество потребителей, воспользовавшихся платными услугами (работами), чел.
Общее количество потребителей по всем видам услуг, чел.

13. Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (за год, предшествующий отчетному) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (за отчетный год) 14. Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей в отчетном году составила _________ тысяч рублей, за год, предшествующий отчетному, - __________ тысяч рублей. 15. Отчет о суммах кассовых я плановых поступлений и выплат:

Наименование показателя	Значение показателя, тыс. руб.
	плановое	кассовое
Год, предшествующий отчетному
1. Остаток средств на начало периода
2. Поступления, в том числе:
2.1 субсидия на выполнение муниципального задания
2.2 целевая субсидия на развитие учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке (с указанием целевого назначения и реквизитов нормативного правого акта, утверждающего Программу)
2.3 субсидия на финансовое обеспечение деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию
2.4 ...
3. Выплаты, в том числе:
...
4. Остаток средств на конец периода
Отчетный год
5. Остаток средств на начало периода
6. Поступления, в том числе:
6.1 субсидия на выполнение муниципального задания
6.2 целевая субсидия на развитие учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке (с указанием целевого назначения и реквизитов нормативного правого акта, утверждающего программу)
6.3 субсидия на финансовое обеспечение деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию
...
7. Выплаты, в том числе:
...
8. Остаток средств на конец периода

16. Информация о прибылях и убытках:

Наименование показателя	Год, предшествующий отчетному, тыс. руб.	Отчетный год, тыс. руб.
1. Общая сумма прибыли до налогообложения, в том числе по видам деятельности (видам работ, услуг):
...
2. Чистая прибыль

РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ

17. Информация об общей балансовой (остаточной) стоимости имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Балансовая (остаточная) стоимость, тыс. руб.
	на начало года	на конец года
Год, предшествующий отчетному
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Движимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Особо ценное движимое имущество в составе движимого имущества на праве оперативного управления
Отчетный год
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Движимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Особо ценное движимое имущество в составе движимого имущества на праве оперативного управления

18. Информация об общей площади объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Общая площадь, кв.м
	на начало года	на конец года
Год, предшествующий отчетному
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование
Отчетный год
Недвижимое имущество на праве оперативного управления, в том числе:
имущество, используемое учреждением
имущество, переданное в аренду
имущество, переданное в безвозмездное пользование

19. Информация о количестве объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Количество объектов, ед.
	на начало года	на конец года
Год, предшествующий отчетному
Объекты недвижимого имущества на праве оперативного управления, в том числе:
здания
строения
сооружения
Отчетный год
Объекты недвижимого имущества на праве оперативного управления, в том числе:
здания
строения
сооружения

20. Информация об объеме средств, полученных от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления:

Наименование вида имущества	Объем средств, полученных от распоряжения имуществом, тыс. руб.
	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Имущество на праве оперативного управления, в том числе:
недвижимое имущество
движимое имущество

21. Перечень и балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного за счет средств, выделенных учредителем на эти цели:

Наименование объекта имущества	Количество объектов, ед.	Общая площадь, кв.м	Балансовая (остаточная) стоимость, тыс. руб.
Год, предшествующий отчетному
ИТОГО
Отчетный год
ИТОГО

22. Перечень и балансовая (остаточная) стоимость объектов имущества, приобретенных на средства, полученные учреждением от приносящей доход деятельности

Наименование объекта имущества	Количество объектов, ед.	Общая площадь, кв.м	Балансовая стоимость, тыс. руб.
Год, предшествующий отчетному
ИТОГО
Отчетный год
ИТОГО

23. Иные сведения (по решению учредителя, главного распорядителя бюджетных средств): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
____________________________________ (наименование должности руководителя муниципального учреждения) 00.00.0000	____________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия)