Приложение 1.4. Согласие работника на передачу данных третьей стороне

Приложение 1.4
к Положению "О работе
с персональными данными работников
Екатеринбургской городской Думы"

		Главе Екатеринбурга - Председателю Екатеринбургской городской Думы ___________________________________ (наименование должности представителя работодателя) ___________________________________ (ФИО) от _________________________________ (наименование должности) ___________________________________ (ФИО)
Я, _________________________________________________________________, (ФИО) согласен(а) на передачу Вами сведений обо мне, содержащих данные о ______________ ________________________________________________________________________ (перечень персональных данных) в _______________________________________________________________________ (указать, куда могут быть переданы персональные данные) с целью _________________________________________________________________ (указать цель обработки персональных данных) в _________________________________________________________________ форме (указать форму получения персональных данных) в течение ________________________________________________________________ (указать срок действия согласия) Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес работодателя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично представителю работодателя.
"___" ____________ ____ г.	_____________________ (фамилия, инициалы)		_____________________ (подпись)