Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 сентября 2011 г. N 988-п "О предоставлении ежеквартальной отчетности о реализации региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 годы"

Во исполнение приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 2 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.12.2010 г. N 1240н "Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь" (далее - приказ Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. 1064н) и в целях организации работы по представлению отчетности по реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 годы (далее - Программа) приказываю:

1. Утвердить перечень ответственных за контроль и предоставление отчетности о реализации Программы (Приложение 1).

2. Директору ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Федорову С.А.:

1) организовать сбор отчетности с лечебно-профилактических учреждений посредством программных средств в соответствии с Таблицей 2 "Внедрение стандартов медицинской помощи", в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н (Приложение 2);

2) осуществлять заполнение таблицы 4 "Внедрение современных информационных систем в здравоохранении" в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н (Приложение 2);

3) в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, осуществлять свод отчетов, предоставленных лечебно-профилактическими учреждениями на портале "Региональная информационная система здравоохранения Свердловской области. Мониторинг деятельности медицинских учреждений". Сводный отчет направлять ответственным за контроль и предоставление отчетности о реализации Программы (Приложение 1).

4) обеспечить размещение отчетности в электронном виде на портале "Мониторинг реализации региональных программ модернизации здравоохранения" (www. mrp.rosminzdrav.ru) не позднее 14 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

5) обеспечить корректный ввод данных, предоставленных ответственными специалистами (Приложение 1), и согласование размещенных отчетов со специалистами ТФОМС и ФФОМС.

3. Руководителям государственных, муниципальных учреждений здравоохранения Свердловской области и учреждений иной формы собственности в соответствии с Приложением 1 к приказу министра здравоохранения N 987-п от 30.09.2011 г. "О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения Свердловской области от 31.08.2011 г. N 869-п "Об утверждении порядка предоставления ежемесячной отчетности по реализации региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 годы":

1) взять под личный контроль реализацию мероприятий программы и предоставление отчетности в соответствии с настоящим приказом;

2) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, обеспечить представление квартальной отчетности в ГОУЗ МИАЦ в электронном виде на портале "Региональная информационная система здравоохранения Свердловской области. Мониторинг деятельности медицинских учреждений" в соответствии с Таблицей 2 "Внедрение стандартов медицинской помощи", в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н (Приложение 2) и на бумажном носителе с подписью руководителя, заверенное печатью организации.

4. Руководителям управлений здравоохранения муниципальных образований в Свердловской области осуществлять контроль реализации мероприятий программы в подведомственных учреждениях здравоохранения, своевременность и качество предоставляемой отчетности в соответствии с настоящим приказом.

5. Ответственным за контроль и предоставление отчетности о реализации Программы в соответствии с Приложением 1:

1) установить персональную ответственность за своевременность предоставления и содержание отчетной формы;

2) осуществлять методическое руководство и контроль за своевременным и достоверным представлением отчетности учреждениями здравоохранения;

3) проводить анализ отчетности, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями;

4) до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, предоставлять в ГОУЗ МИАЦ отчетность по реализации Программы в соответствии с отчетными формами.

6. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Кивелевой Н.Н. осуществлять заполнение таблицы 3 "Мероприятия по совершенствованию организации, финансового обеспечения и учета медицинской помощи" в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н (Приложение 2).

7. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Медведская Д.Р. осуществлять контроль заполнения таблицы 2.1. "Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению" в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 21.09.2011 г. N 1064н (Приложение 2).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "таблицы 2.1." имеется в виду "таблицы 1.1."

8. Начальнику отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татаревой С.В. осуществлять контроль заполнения таблицы 2.2. "Совершенствование оказания медицинской помощи больным акушерского, гинекологического профилей и новорожденным" и таблицы 2.3. "Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи детям".

9. Установить персональную ответственность за содержание отчетных форм в окончательном варианте, размещенных на портале мониторинга реализации региональной программы модернизации здравоохранения и направленных в Минздравсоцразвития России, сотрудникам, осуществляющим контроль и заполнение отчетных форм в соответствии с подпунктом 2 пункта 2, пунктами 6-8 настоящего приказа.

10. Организационному отделу Министерства здравоохранения Свердловской области до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, направлять отчет о реализации мероприятий Программы в Минздравсоцразвития России и Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Свердловской области.

11. Настоящий приказ разместить на сайте Министерства здравоохранения Свердловской области в разделе "Региональная программа модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 годы".

12. Приказ министра здравоохранения Свердловской области от 02.06.2011 г. N 561-п "О предоставлении отчетности о реализации региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 годы" признать утратившим силу.

13. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Медведскую Д.Р.

Министр

А.Р. Белявский

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 2

Внедрение
стандартов медицинской помощи (периодичность представления сведений - квартал, полугодие. 9 месяцев, год)

Субъект предоставления отчетности

N п/п	Наименование показателя реализации программы, индикатора реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	Единица измерения	Предусмотрено в Программе модернизации здравоохранения на _____ год	Значение индикатора по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
				текущего года	предыдущего года
1	2	3	4	5	6
	2.1. Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению
2.1.1	Количество коек в межмуниципальном специализированном центре	кокка
2.1.2	из них: количество коек в межмуниципальном специализированном центре, полностью укомплектованных в соответствии с порядками оказания медицинской помощи	койка
2.1.3	Количество коек кардиологического профиля в межмуниципальном специализированном центре	койка
2.1.4	из них: количество коек кардиологического профиля в межмуниципальном специализированном центре, полностью укомплектованных в соответствии с порядками оказания медицинской помощи	койка
2.1.5	Количество коек онкологического профиля в межмуниципальном специализированном центре	койка
2.1.6	из них: количество коек онкологического профиля в межмуниципальном специализированном центре, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.7	количество коек травматологического профиля в межмуниципальном специализированном центре	койка
2.1.8	из них: количество коек травматологического профиля в межмуниципальном специализированном центре, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.9	Количество коек в учреждении здравоохранения	койка
2.1.10	Количество коек в учреждении здравоохранения, полностью укомплектованных в соответствии с порядками оказания медицинской помощи	койка
2.1.11	Среднегодовая занятость койки в учреждении	дни
2.1.12	количество коек кардиологического профиля	койка
2.1.13	Количество коек кардиологического профиля, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.14	Количество коек неврологического профиля для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения	койка
2.1.15	Количество коек неврологического профиля для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.16	Количество коек в онкологических отделениях	койка
2.1.17	Количество коек в онкологических отделениях, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.18	Общее количество онкологических кабинетов поликлиник и кабинетов онкологических диспансеров	единица
2.1.19	Количество онкологических кабинетов поликлиник и кабинетов онкологических диспансеров, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица	X	X	X
2.1.20	Количество коек травматологического профиля	койка
2.1.21	Количество коек травматологического профиля, включая травмоцентры, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	койка
2.1.22	Общее количество выездных бригад скорой медицинской помощи	единица
2.1.23	Количество бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица
2.1.24	Общее количество специализированных бригад скорой медицинской помощи	единица
2.1.25	Количество специализированных бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи	единица
2.1.26	Общее количество специализированных бригад скорой медицинской помощи неврологического профиля	единица
2.1.27	Количество специализированных бригад скорой медицинской помощи неврологического профиля, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица
2.1.28	Общее количество хирургическо-травматологических выездных бригад скорой медицинской помощи	единица
2.1.29	Количество специализированных хирургическо-травматологических бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица
2.1.30	Общее количество врачебных амбулаторий (входящих и самостоятельных)	единица
2.1.31	Количество врачебных амбулаторий (входящих к самостоятельных), полностью укомплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица
2.1.32	Число фельдшерско-акушерских пунктов	единица
2.1.33	Число фельдшерских пунктов	единица
2.1.34	Общее количество офисов врачей общей практики (семейных врачей)	единица
2.1.35	Количество действующих офисов врачей общей практики (семейных врачей), полностью комплектованных в соответствии с порядком оказания медицинской помощи	единица
2.1.36	Общее количество домовых хозяйств	единица
2.1.37	Общее количество больничных государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения	единица	X	X	Х
2.1.38	из них число больничных государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, объединивших приемное отделение с отделением скорой медицинской помощи	единица	X	X	X
2.1.39	Количество отделений экстренной медицинской помощи	единица
2.1.40	Общее число пациентов, выбывших из стационара	единица
2.1.41	Количество пациентов, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи	человек
2.1.42	Общее число пациентов кардиологического профиля, выбывших из стационара	человек
2.1.43	Количество пациентов кардиологического профиля, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи	человек
2.1.44	Общее количество пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, выбывших из стационара	человек
2.1.45	Количество пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи	человек
2.1.46	Общее число пациентов онкологического профиля, выбывших из стационара	человек
2.1.47	Количество пациентов онкологического профили, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи	человек
2.1.48	Общее число пациентов с травмами, выбывших из стационара	человек
2.1.49	Количество пациентов с травмами, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи	человек
2.1.50	Количество вызовов скорой медицинской помощи	вызов
2.1.51	Количество пунктов неотложной медицинской помощи при АПУ	единица
2.1.52	Количество отделений кризисных состояний	единица	X	X	ж
2.1.53	Количество кабинетов социально-психологической помощи	единица	X	X	X
2.1.54	Количество отделений "Телефон доверия"	единица	X	X	X
2.1.55	Число амбулаторных посещений, всего	единица
2.1.56	в том числе выполненных активно	единица
2.1.57	Число патронажных посещений	единица
2.1.58	Число выездных врачебных бригад	единица
2.1.59	Число койко-мест дневного стационара в АПУ	единица
2.1.60	Общее количество физических лиц врачей	человек
2.1.61	Общее количество физических лиц среднего медицинского персонала	человек
2.1.62	Число физических лиц участковых терапевтов	человек
2.1.63	Число штатных должностей участковых терапевтов	единица
2.1.64	Число занятых должностей участковых терапевтов	единица
2.1.65	Число физических лиц врачей общей практики	человек
2.1.66	Число штатных должностей врачей общей практики	единица
2.1.67	Число занятых должностей врачей общей практики	единица
2.1.68	Число физических лиц врачей сельских амбулаторий и участковых больниц	человек
2.1.69	Число штатных должностей врачей сельских амбулаторий и участковых больниц	единица
2.1.70	Число занятых должностей врачей сельских амбулаторий и участковых больниц	единица
2.1.71	Число физических лиц врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием	человек
2.1.72	Число штатных должностей врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.73	Число занятых должностей врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.74	Число физических лиц врачей-кардиологов, ведущих амбулаторный прием	человек
2.1.75	Число штатных должностей врачей-кардиологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.76	Число занятых должностей врачей-кардиологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.77	Число физических лиц врачей-неврологов, ведущих амбулаторный прием	человек
2.1.78	Число штатных должностей врачей-неврологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.79	Число занятых должностей врачей-неврологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.80	Число физических лиц врачей-онкологов, ведущих амбулаторный прием	человек
2.1.81	Число штатных должностей врачей-онкологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.82	Число занятых должностей врачей-онкологов, ведущих амбулаторный прием	единица
2.1.83	Число физических лиц медицинских сестер участковой службы	человек
2.1.84	Число штатных должностей медицинских сестер участковой службы	единица
2.1.85	Число занятых должностей медицинских сестер участковой службы	единица
2.1.86	Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами - всего	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.1.87	Фактическая численность врачебных кадров для оказания медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.88	Потребность во врачебных кадрах для оказания медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.89	Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.1.90	Фактическая численность врачебных кадров, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.91	Потребность во врачебных кадрах для оказания амбулаторной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.92	Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающими стационарную медицинскую помощь	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.1.93	Фактическая численность врачебных кадров, оказывающих стационарную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.94	Потребность во врачебных кадрах для оказания стационарной медицинский помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.95	Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающими скорую медицинскую помощь	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.1.96	Фактическая численность врачебных кадров, оказывающих скорую медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.97	Потребность во врачебных кадрах для оказания скорой медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.1.98	Численность физических лиц врачей, прошедших профессиональную переподготовку и повышение квалификации в течение последних 5 лет	человек
2.1.99	Численность физических лиц врачей сельских амбулаторий и участковых больниц, прошедших профессиональную переподготовку и повышение квалификации в течение последних 5 лет	человек
2.1.100	Число физических лиц среднего медицинского персонала, прошедших профессиональную переподготовку и повышение квалификации в течение последних 5 лет	человек
2.1.101	Количество жалоб по поводу взимания денежных средств за оказание медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи	единица
2.1.102	Удовлетворенность населения медицинской помощью	процент	X	X	X
2.1.103	Удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи	процент	X	X	X
2.1.104	Число пациентов, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь	человек	X	X	X
2.1.105	Пятилетняя выживаемость лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с момента установления диагноза	процент
2.1.106	Пятилетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями с момента установления диагноза	процент	Х	X	X
2.1.107	Количество случаев выявления в течение отчетного периода злокачественных новообразований на I и II стадиях	случай	X	X	X
2.1.108	Одногодичная летальность от злокачественных новообразований	процент-	X	X	X
2.1.109	Балансовая стоимость активной части основных средств	рублей
2.1.110	Площадь организации (ЛПУ)	кв.м
2.1.111	Среднегодовая штатная численность врачей	человек

Исполнитель	________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)
М.П. "___" ________________ 201__ г. ________________________________________ (Ф.И.О., N телефона и электронный адрес исполнителя)
Руководитель лечебно-профилактического учреждения	________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 2

Внедрение
стандартов медицинской помощи (периодичность представления сведений - квартал, полугодие. 9 месяцев, год)

Субъект предоставления отчетности

N п/п	Наименование показателя реализации программы, индикатора реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	Единица измерения	Предусмотрено в Программе модернизации здравоохранения на	Значение индикатора по состоянию на 1 число месяца,
				текущего года	предыдущего года
1	2	3	4	5	6
	2.2. Совершенствование оказания медицинской помощи больным акушерского, гинекологического профилей и новорожденным
2.2.1	Общее число учреждений (подразделений) родовспоможения, в том числе:	единица	X	X	X
	в составе лечебно-профилактических учреждений	единица	X	X	X
	самостоятельное юридическое лицо	единица	X	X	X
2.2.2	Число учреждений (подразделений) родовспоможения, полностью укомплектованных в соответствии со штатными нормативами и стандартами оснащения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н	единица	X	X	X
2.2.3	Число коек для беременных и рожениц	койка
2.2.4	Число коек совместного пребывания матери и ребенка в учреждениях (подразделениях) родовспоможения	койка
2.2.11	Число коек реанимации к интенсивной терапии для новорожденных в учреждениях (подразделениях) родовспоможения	койка
2.2.12	Число коек патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания) в учреждениях родовспоможения	койка
2.2.13	Число акушерских дистанционных консультативных центров, соответствующих приказу Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н	единица	Х	X	X
2.2.14	Число выездных анестезиолого-реанимационных акушерских бригад, оснащенных в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н	единица
2.2.15	Общее число женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов)	единица
2.2.16	Число женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов), полностью укомплектованных в соответствии со штатными нормативами и стандартами оснащения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н	единица
2.2.17	Среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц в учреждениях (подразделениях) родовспоможения	дни
2.2.20	Среднегодовая занятость койки патологии беременности в учреждениях (подразделениях) родовспоможения	дни

Исполнитель	________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)
М.П. "___" ________________ 201__ г. ________________________________________ (Ф.И.О., N телефона и электронный адрес исполнителя) Руководитель лечебно-профилактического учреждения

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 2

Внедрение
стандартов медицинской помощи (периодичность представления сведений - квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

Субъект предоставления отчетности

N п/п	Наименование показателя реализации программы, индикатора реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	Единица измерения	Предусмотрено в Программе модернизации здравоохранения на год	Значение индикатора по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
				текущего года	предыдущего года
1	2	3	4	5	6
2.3. Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи детям
2.3.1	Число коек для детей	коек
	в том числе: - в детских больничных учреждениях	койка
2.3.2	Число случаев госпитализации детей	единица
2.3.3	Средняя длительность пребывания ребенка на койках для детей	дней
2.3.4	Число койко-дней, проведенное на койках для детей	койко-день
2.3.5	Число выбывших пациентов с коек для детей	человек
2.3.6	Среднегодовая занятость койки для детей	дней
2.3.7	Число детей, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи	человек
2.3.8	Число детей первого года жизни, которым выполнен стандарт диспансерного (профилактического) наблюдения в полном объеме	человек
2.3.9	Число выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи	единица
2.3.10	Число педиатрических бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии с перечнем оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи	единиц
2.3.11	Число физических лиц врачей-педиатров участковых	человек
2.3.12	Число платных должностей врачей-педиатров участковых	единица
2.3.13	Число занятых должностей врачей-педиатров участковых	единица
2.3.14	Размер дефицита обеспеченности врачами-педиатрами - всего, в том числе оказывающих:	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.3.15	Фактическая численность физических лиц врачей-педиатров для оказания медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.3.16	Потребность во врачах-педиатрах для оказания медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.3.17	амбулаторную медицинскую помощь детям	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.3.18	Фактическая численность физических лиц врачей-педиатров для оказания амбулаторной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.3.19	Потребность во врачах-педиатрах для оказания амбулаторной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.3.20	стационарную медицинскую помощь детям	разница между потребностью и фактической численностью врачей (чел.)
2.3.21	Фактическая численность физических лиц врачей-педиатров для оказания стационарной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий	человек
2.3.22	Потребность во врачах-педиатрах для оказания стационарной медицинской помощи по территориальной программе государственник гарантий	человек
2.3.23	Численность физических лиц врачей-педиатров, прошедших профессиональную переподготовку и повышение квалификации в течение последних 5 лет	человек
2.3.24	Доля детей 1 и 2 группы здоровья, обучающихся в общеобразовательных учреждениях	человек

Исполнитель	________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)
М.П. "___" ________________ 201__ г. ________________________________________ (Ф.И.О., N телефона и электронный адрес исполнителя)
Руководитель лечебно-профилактического учреждения	________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)