Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1178-П

Входящий номер: _____________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности регистрационный N _______________, выданного _______________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________________ по ______________________ в связи с: ________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования ________ * изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность ________ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния ________ * изменением наименования видов работ и услуг Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя;
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес: __________ Основание использования __________________ Виды работ, осуществляемых на объекте __________________ 2. 3. 4. 5.	1. Адрес: __________ Основание использования: __________________ Основание изменения: __________________ 2. 3. 4. 5.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _______ N ______________	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ N ______________
8.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________	Код подразделения _ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________
12.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ______________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ________________ 20___ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя _______________ ФИО, должность, подпись

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя лицензиата ___________________________________________ (наименование лицензирующего органа) представил, а лицензирующий орган принял от лицензиата "___" ______________ 20___ г. за N _________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	*Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование.

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: _____________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись М.П.	Документы принял: _________________ _________________________________ ФИО, должность, подпись

Входящий номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности регистрационный N _______________, выданного _______________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________________ по ______________________ в связи с: __________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не указанных в лицензии __________ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), не указанному в лицензии (дополнительные виды работ) Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), не указанные в лицензии
6.	Виды работ(услуг), не указанные в лицензии (согласно приложению)
7.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
9.	Реквизиты документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); Реквизиты документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг);
10.	Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
11.	Реквизиты документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
12.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
14.	ОГРН
15.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _________ N _____________
16.	ИНН
17.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __ ________________________ _________________________
18.	Контактный телефон, факс
19.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице , ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании , просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20___ г. МП.

Руководитель/представитель организации-заявителя _______________ ФИО, должность, подпись

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя лицензиата ___________________________________________ (наименование лицензирующего органа) представил, а лицензирующий орган принял от лицензиата "___" ______________ 20___ г. за N _________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	* Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование.

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: _____________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись М.П.	Документы принял: ___________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись

	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ________________________________________________________________________ Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

РАБОТЫ (УСЛУГИ) выполняемые:	Примечание
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи:
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении скорой помощи по:
а) при осуществлении скорой специализированной помощи:
5) при осуществлении высоко-технологичной медицинской помощи по:
6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)	___________________________ (ФИО, подпись)
М.П.	"___" ______________ 20___ г.

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ________________________________________________________________________ Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект. 1. Медицинская техника 1.1 Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

1.2 Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

1.3 Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Примечание:

Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии

Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям ________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	ФИО врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей /уполномоченных и ИП)

"___" ______________ 20___ г.

____________________________________ (подпись руководителя учреждения или ИП) ____________________________________ (подпись руководителя Отдела кадров)

Входящий номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности регистрационный N _______________, выданного _______________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________________ по ______________________ в связи с: _________ * прекращением деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии _________ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), указанных в лицензии (прекращение выполнения работ (услуг)) Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором прекращается деятельность либо выполнение (оказание) работ (услуг)
6.	Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается
7.	Дата прекращения осуществления деятельности либо выполнения (оказания) работ (услуг)
8.	ОГРН
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции _________ __________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ______________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20___ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя ________________ ФИО, должность, подпись

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя лицензиата ___________________________________________ (наименование лицензирующего органа) представил, а лицензирующий орган принял от лицензиата "___" ______________ 20___ г. за N _________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	*Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование.

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: _____________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись М.П.	Документы принял: __________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись

	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ________________________________________________________________________ Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

РАБОТЫ (УСЛУГИ) выполняемые:	Примечание
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи:
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении скорой помощи по:
а) при осуществлении скорой специализированной помощи:
5) при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи по:
6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)	____________________________ (ФИО, подпись)
М.П. "___" ______________ 20___ г.