Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 3 ноября 2011 г. N 1179-П "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности"
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 3
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1179-П
|
Входящий номер:______________________________ (заполняется лицензирующим органом)
|
от_____________________ |
||||
|
Регистрационный номер:________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
от_____________________ |
||||
|
|
В Министерство здравоохранения Свердловской области ______________________________ ______________________________ (полное наименование заявителя) |
||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата*/копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат*/копию лицензии на фармацевтическую деятельность. (нужное подчеркнуть) | |||||
|
"__"______________ 20__ г.
М.П. |
Руководитель организации-заявителя______________________ ФИО, подпись |
||||
* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии и платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии: