Приложение N 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1179-П

Входящий номер:______________________________ (заполняется лицензирующим органом)			от_____________________
Регистрационный номер:________________________ (заполняется лицензирующим органом)			от_____________________
		В Министерство здравоохранения Свердловской области от___________________________________ (полное наименование юридического лица, ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя) адрес:_______________________________ телефон:____________,факс:____________ адрес электронной почты________________
Заявление о прекращении фармацевтической деятельности ________________________________________________выдана лицензия N_______ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя, юридический адрес) от "__"__________ ____г. по "__"___________ ______г., выданная________________ _______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на осуществление фармацевтической деятельности. (лицензируемый вид деятельности) В соответствии с п. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"_______________________________ _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя) уведомляет о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "__"___________ ____ г.
"__"______________ 20__ г. М.П.	Руководитель организации-заявителя______________________ ФИО, подпись