Приложение. Заявление (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

Приложение N

Входящий номер: ______________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от ________________________
Регистрационный номер: ________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от ________________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений регистрационный N ______________, выданного _________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________ по _______________ в связи с: ___________ * прекращением деятельности юридическим лицом по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии ___________ * изменением перечня выполняемых видов работ (оказываемых услуг), указанным в лицензии (с прекращением выполнения работ) Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором прекращается деятельность либо выполнение (оказание) работ (согласно приложению)
6.	Дата прекращения осуществления деятельности либо выполнения (оказания) работ (услуг)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N _____________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции _________
11.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N _____________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица действующего на основании ______________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20___ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя _____________________ ФИО, должность, подпись