Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1180-п

Входящий номер: ______________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от ________________________
Регистрационный номер: ________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от ________________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений регистрационный N ______________, выданного _________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________ по _______________ в связи с: ____________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____________ * изменением наименования юридического лица ____________ * изменением места нахождения юридического лица ____________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния ____________ * изменением наименования вида деятельности, видов работ и услуг Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ (услуг) (согласно приложению)	1. Адрес: ____________ Вид обособленного объекта ____________ 2. 3. 4.	1. Адрес: ____________ Вид обособленного объекта ____________ 2. 3. 4.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан _______ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___ N _____________	Выдан _______ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___ N _____________
8.	ИНН
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _____ ______________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _____ ______________
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан ________________________ ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ________ N _________
11.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица действующего на основании _______________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20___ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя ______________________ ФИО, должность, подпись