Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1180-п

Входящий номер: __________________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _____________________
Регистрационный номер: ____________________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _____________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) и виды работ (согласно приложению)	1. 2. 3.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ___________ ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N ___________
8.	ИНН
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ______ _____________________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты

в лице ___________________________________________________________________ ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица действующего на основании _______________________, просит предоставить лицензию (документ, подтверждающий полномочия) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20__ г. м. п.

Руководитель/представитель организации-заявителя __________________________ ФИО, должность, подпись

Перечень оборудования для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ ________________________________________________________________ Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект

N п/п.	Наименование оборудования	Количество	Документ, подтверждающий право пользования оборудованием*

МП ФИО и подпись руководителя * предоставляются копии документов, заверенные руководителем

Министерство здравоохранения Свердловской области Списочный состав специалистов

N п/п	ФИО	Должность	Стаж работы	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы; сертификат - дата выдачи, специальность)
				диплом об образовании	сертификат специалиста	усовершенствование	категория
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись руководителя _________________ МП