Приложение. Опись документов

Приложение N

Опись документов Настоящим удостоверяется, что _________________________________, представитель ФИО соискателя лицензии ______________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от соискателя лицензии "___" ____________ 20___ г. за N ______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
6.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке*
7.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
8.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*
9.	Выписка из трудовой книжки, подтверждающая наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации.*
10.	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)*
11.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований *
12.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал: _____________________ ФИО, должность, подпись М.П.	Документы принял: ___________________ ФИО, должность, подпись