Приложение. Опись документов

Приложение N

Опись документов Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель лицензиата Ф.И.О _______________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство наименование лицензиата здравоохранения Свердловской области принял "___" _________ 20___ г. за N _______. наименование лицензирующего органа нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий*
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала
Документы сдал: ______________________ ФИО, должность, подпись	Документы принял: ___________________ ФИО, должность, подпись М.П.