|
ФИО___________________________________________________ Возраст_________
|
|
Дата первичного обследования:_________ Дата повторного обследования:_________
|
|
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, повышенный уровень холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, стресс, недостаточное потребление овощей и фруктов, регулярное потребление алкоголя, малоподвижный образ жизни.
|
|
При наличии всех этих девяти факторов риска вероятность развития инфаркта миокарда у мужчин составляет 90%.
|
|
Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявлены у Вас:
|
|
Курение
|
ДА / НЕТ
|
|
Рекомендуется полный отказ от курения
|
|
Курение повышает риск инфаркта в 3 раза
|
|
Злоупотребление алкоголем
|
ДА / НЕТ
|
|
Количество доз алкоголя за один прием _________________
|
|
Количество доз алкоголя за одну неделю ________________
|
|
Употребление алкоголя в количестве, превышающем 10 стандартных доз в неделю или 2 дозы однократно, может приводить к серьезным расстройствам физического и психического здоровья
|
|
Стандартная доза - это порция алкогольных напитков, содержащая около 10 г чистого спирта. 1 стандартная доза содержится в стандартной бутылке пива, небольшом бокале некрепленого вина (сухое, шампанское; крепостью до 12%), 1/2 бокала крепленого вина (портвейн, наливка; крепостью 16-20%), рюмке крепких алкогольных напитков (водка, коньяк, самогон).
|
|
Безопасным является употребление не более 2 стандартных доз алкоголя эпизодически
|
|
Артериальная гипертония (АГ)
|
ДА / НЕТ
|
|
Ваш показатель АД
|
мм рт. ст.
|
|
Нормальный уровень
|
АД < 140/90
|
|
Артериальная гипертония
|
АД > 140/90
|
|
Контролируемая АГ
|
АД < 140/90
на фоне приема препаратов, снижающих АД
|
|
Артериальная гипертония повышает риск инфаркта в 2 раза
|
|
Избыточная масса тела и ожирение
|
ДА / НЕТ
|
|
Ваш индекс массы тела
|
кг/кв.м
|
|
Оценка индекса массы тела:
|
|
низкая масса тела
|
ИМТ < 18,5
|
|
нормальная масса тела
|
ИМТ 18,5-24,9
|
|
избыточная масса тела
|
ИМТ 25,0-29,9
|
|
ожирение
|
ИМТ > 30,0
|
|
Ожирение повышает риск инфаркта в 2 раза
|
|
Повышенный уровень холестерина
|
ДА / НЕТ
|
|
Ваш показатель холестерина
|
ммоль/л
|
|
Оценка уровня холестерина:
|
|
нормальный
|
< 5,0
|
|
умеренно повышенный
|
5,0-6,1
|
|
высокий
|
> 6,2
|
|
Повышенный уровень холестерина увеличивает риск инфаркта в 3 раза
|
|
Сахарный диабет
|
ДА / НЕТ
|
|
Ваш показатель глюкозы
|
ммоль/л
|
|
Оценка уровня глюкозы:
|
|
нормальный < 7 натощак или < 11,1 после еды;
|
|
высокий > 7 натощак или > 11,1 после еды.
|
|
Сахарный диабет повышает риск инфаркта в 2 раза
|
|
Ваш общий риск развития сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет ___%
|
|
Заполняется средним медицинским работником по результатам анкетирования, независимо от места проведения обследования, и отдается пациенту "на руки".
|
