Приложение N 3. Направление

Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 декабря 2011 г. N 1267-п

ГУЗ СО "ОЦСПВД И ИЗ" ОТДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46; тел. 243-05-39		ГУЗ СО "ОЦСПВД И ИЗ" ОТДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46; тел. 243-05-39
НАПРАВЛЕНИЕ* (нужное подчеркнуть) Регистрационный N_____________________________________ Ф.И.О.________________________________________________ Пол (м; ж)_______Дата, мес., год рож.______________________ Адрес________________________________________________ Диагноз_______________________________________________ ЛПУ_________________________________________________ Тел._________________________________________________ Врач (ФИО)___________________________________________ Дата взятия материала "__"_______________ 200___ г. Вид клинического материала:		НАПРАВЛЕНИЕ* (нужное подчеркнуть) Регистрационный N_____________________________________ Ф.И.О.________________________________________________ Пол (м; ж)_______Дата, мес., год рож.______________________ Адрес________________________________________________ Диагноз_______________________________________________ ЛПУ_________________________________________________ Тел._________________________________________________ Врач (ФИО)___________________________________________ Дата взятия материала "__"_______________ 200___ г. Вид клинического материала:
Смывы из носоглотки		Смывы из носоглотки
Мазки из носоглотки		Мазки из носоглотки
Смывы из ротоглотки		Смывы из ротоглотки
Мазки из ротоглотки		Мазки из ротоглотки
Носоглоточное отделяемое		Носоглоточное отделяемое
Секционный материал		Секционный материал
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время____ дата "__"______________ 200____ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на A/H1N1		Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время____ дата "__"______________ 200____ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на A/H1N1
Вид материала	Результат	Вид материала	Результат
Смывы из носоглотки		Смывы из носоглотки
Мазки из носоглотки		Мазки из носоглотки
Смывы из ротоглотки		Смывы из ротоглотки
Мазки из ротоглотки		Мазки из ротоглотки
Носоглоточное отделяемое		Носоглоточное отделяемое
Секционный материал		Секционный материал
Дата выдачи результатов "__"______________ 200__ г. ФИО и подпись исполнителя____________________________ * Примечание: направление оформляется в 2-х экземплярах		Дата выдачи результатов "__"______________ 200__ г. ФИО и подпись исполнителя____________________________ * Примечание: направление оформляется в 2-х экземплярах