Приложение 2. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение 2

	Директору Территориального фонда ОМС Свердловской области Шелякину В.А. от______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), _______________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала)
ЗАЯВКА на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за__________________2012 года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________N_______ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ___________2012 г.

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным п