Приложение N 5. Протокол взятия проб и образцов

Приложение N 5
к постановлению администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 6 декабря 2011 г. N 2174

Образец Администрация городского округа Верхняя Пышма Административная комиссия городского округа Верхняя Пышма 623701, Свердловская область, г. Верхняя Пышма ул. Красноармейская, 13 каб. т. (34368) ----, ф. (34368) 5-46-14 ПРОТОКОЛ взятия проб и образцов
"__" ______________ 20__ г. (дата составления)	________________________ (место составления)
Мною, __________________,должностное лицо администрации___________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, вынесшего определение, _______________________________________________________________________ N и дата выдачи служебного удостоверения) в соответствии со статьями 26.5, 27.10, 28.3 КоАП РФ составлен настоящий протокол об отборе проб и образцов, необходимых для проведения экспертизы, исследования: _______________________________________________________________________ (приводится перечень проб с указанием вида, _______________________________________________________________________ количества и иных идентификационных признаков, необходимых для _______________________________________________________________________ проведения экспертизы, исследования, место отбора проб, упаковка) Взятие проб произведено с участием и в присутствии лица, у которого отобраны указанные пробы и образцы: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) которому разъяснены его права и ответственность, предусмотренные статьями 25.1, 25.3, 25.4, 25.5 КоАП РФ, а именно: лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, услугами переводчика, а также иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ. Также разъяснены положения ст. 51 Конституции Российской Федерации. В услугах переводчика не нуждаюсь, русским языком владею хорошо. ________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) Сведения о специалисте (если привлекался): _________________________________ (должность, фамилия, имя, ______________________________________________________________________ отчество, место жительства/пребывания, реквизиты документа, подтверждающего наличие специальных познаний) которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.8 КоАП РФ, и он предупрежден об административной ответственности в соответствии со статьями 17.7, 17.9 КоАП РФ. _______________ (подпись) В присутствии двух понятых: 1. _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные) 2. ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные) которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ, а именно: понятой вправе делать замечания по поводу совершаемых процессуальных действий. Замечания понятого подлежат занесению в протокол.
1. _____________________________ (подпись)	2.______________________________ (подпись)
Свидетелю, потерпевшему (если имеются) разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьями 25.2, 25.5, 25.6 КоАП РФ: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адреса места жительства свидетеля и/или потерпевшего, подписи) В ходе взятия проб и образцов применялись способы фиксации вещественных доказательств: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются конкретные способы фиксации: фото- и видеозапись и иные установленные способы) _______________________________________________________________________ Приложения: ____________________________________________________________ (указываются материалы, полученные с применением _______________________________________________________________________ способов фиксации вещественных доказательств) _______________ должностное лицо администрации ___________________________ ____________________________________ _______________ __________________ (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Понятые: 1. ______________________ __________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) 2. ______________________ __________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Лицо, у которого отобраны пробы и образцы (его законный представитель): _____________________ ________________ (подпись или (фамилия и инициалы) отказ от подписи) С протоколом ознакомлены иные участники: _________________ _______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) _________________ _____________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Копию настоящего протокола получил "__"_________ 20__ г. _________/____________/ (подпись) (инициалы, фамилия)