Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 февраля 2012 г. N 82 "Об утверждении Методики расчета дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"

В соответствии с пунктом 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н и от 09.09.2011 N 1036н), рекомендациями Федерального фонда ОМС от 10.02.2011 г. N 410/30-2, решением правления Территориального фонда ОМС от 28 февраля 2012 года, с целью осуществления расчетов дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи на территории Свердловской области приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.01.2012 г. "Методику расчета дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (прилагается).

2. Отделу финансовых расчетов в системе ОМС ТФОМС (Кокшарова Н.Г.):

1) руководствоваться настоящим приказом при проведении расчетов дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и объемов финансирования страховых медицинских организаций;

2) довести содержание настоящего приказа до сведения страховых медицинских организаций.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Методика расчета
дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и объемов финансирования страховых медицинских организаций (далее - СМО) на территории Свердловской области
(утв. приказом ТФОМС от 29 февраля 2012 г. N 82)

Общие положения

Средства на финансовое обеспечение ОМС предоставляются СМО Территориальным фондом ОМС (далее - Фонд) в соответствии с действующим договором о финансовом обеспечении на текущий год и заключившим договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями (далее - МО), включенными в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в рамках территориальной программы ОМС Свердловской области.

Расчет объемов финансирования СМО осуществляется Фондом в соответствии с действующими Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н и от 09.09.2011 N 1036н) (далее - Правила ОМС), настоящей Методикой и утверждается директором Фонда.

Порядок расчета объема финансирования СМО

1. Расчет объемов финансирования СМО производится ежемесячно.

2. Для определения размера финансовых средств для финансирования СМО производится расчет дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС с использованием показателей потребления медицинской помощи, учитывающих различия в затратах на медицинскую помощь в зависимости от:

- половозрастной структуры застрахованных лиц в Свердловской области;

- структуры потребления медицинской помощи в Свердловской области (в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения области, климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций).

3. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

3.1. Расчет коэффициентов дифференциации (КДin).

3.1.1. КДт рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Расчет производится не реже 1 раза в год. При необходимости - уточняется.

3.1.2. К расчету принимается численность застрахованныму - на первое число первого месяца расчетного периода, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Все лица, застрахованные в Свердловской области, распределяются на половозрастные группы:

0-4 года - мужчины/женщины;

5-17 лет - мужчины/женщины;

18-59 лет - мужчины;

18-55 лет - женщины;

60 лет и старше - мужчины;

55 лет и старше - женщины.

3.1.3. Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в т.ч. затраты на оказание медицинской помощи застрахованным в Свердловской области, проживающим на территории других субъектов РФ (с кодом территории "0")) на основании реестров счетов за расчетный период.

Затраты рассчитываются в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории Свердловской области и структуры потребления медицинской помощи, сложившейся на территории Свердловской области.

3.1.4. Определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в целом по области (без учета возраста и пола) по формуле:

Р=З / М / Ч, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц Свердловской области на первое число первого месяца расчетного периода.

3.1.5. Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования Свердловской области, по формуле:

, где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал п-ого муниципального образования Свердловской области за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации, попадающего в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования Свердловской области.

3.1.6. Рассчитываются коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи по формуле:

.

3.2. Расчет среднедушевого норматива финансирования СМО (С).

3.2.1. Расчет осуществляется ежемесячно.

3.2.2. Среднедушевой норматив финансирования СМО рассчитывается по формуле:

, где:

П - поступившие в отчетном месяце в бюджет Фонда средства на финансовое обеспечение ОМС (без учета остатка средств за предыдущие периоды);

- размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса Фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет Фонда на финансовое обеспечение ОМС;

У - размер средств ОМС, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций Фонда, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой Фонда;

ВДсмо - размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию СМО;

Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц Свердловской области.

3.3. Расчет дифференцированных подушевых нормативов.

3.3.1. Расчет осуществляется ежемесячно.

3.3.2. Дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц рассчитываются с использованием коэффициентов дифференциации, учитывающих различия в затратах на оказание медицинской помощи на территории области, по формуле:

, где:

С - среднедушевой норматив финансирования СМО;

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования Свердловской области;

- коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования Свердловской области.

3.4. Расчет объема финансирования СМО.

3.4.1. Рассчитывается предварительный объем финансирования каждой СМО (ФП) по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи (в расчете на 1 застрахованного) на территории области;

- численность застрахованных лиц в каждой СМО для i-той половозрастной группы n-ого муниципального образования Свердловской области.

3.4.2. Рассчитывается общий предварительный объем финансирования СМО (ОФП) по формуле:

, где

k - количество СМО.

3.4.3. Рассчитывается фактический объем финансирования СМО.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование СМО в расчетном месяце рассчитывается поправочный коэффициент (КП) по формуле:

КП = С х Ч / ОФП, где:

С - среднедушевой норматив финансирования СМО;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Свердловской области.

Фактический объем финансирования каждой СМО определяется с учетом поправочного коэффициента по формуле:

ФФ = ФП х КП.