Приложение

К приказу ТФОМС
от 1 февраля 2012 г. N 33

"Утверждена"
приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. N 158

Форма

АКТ N___ от ________ 20____г. сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по состоянию на ___________20___года (месяц)
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области ___________________________________	_______________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)	(наименование страховой медицинской организации(филиала)

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации (филиала)	По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования	Отклонения (гр. 4-гр. 3)	Причины отклонения
1	2	3	4	5	6
1.	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца
2.	Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
2.1.	по дифференцированным подушевым нормативам
2.2.	за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
2.3.	из средств нормированного страхового запаса
3.	Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
4.	Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи		x
5.	Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц		x
6.	Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи		x
7.	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:		x
7.1.	средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;		x
7.2.	средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;		x
7.3.	средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;		x
7.4.	средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;		x
7.5.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;		x
8.	Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
9.	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования	________ (подпись)	В.А. Шелякин (расшифровка подписи)	Директор страховой медицинской организации (филиала)	________ (подпись)	_________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	________ (подпись) М.П.	Н.А. Савельева (расшифровка подписи)	Главный бухгалтер	________ (подпись) М.П.	_________ (расшифровка подписи)
Исполнитель:			Исполнитель:
Телефон:			Телефон: