Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 16 мая 2011 г. N 158 "Об утверждении форм актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статей 121, 132 раздела 7 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, на основании "Методических указаний по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 4 апреля 2011 г., и Приказа ТФОМС Свердловской области от 17.03.2011 г. N 72 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "статей 121, 132 раздела 7" имеется в виду "пунктами 121, 132 раздела 8"

1. Утвердить:

1) форму "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (прилагается);

2) форму "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (прилагается);

3) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (прилагается);

4) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (прилагается).

2. Начальнику финансово-экономического управления Тараканову А.В.:

1) в ежемесячном режиме осуществлять сверку расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным;

2) результат сверки оформлять актом сверки расчетов в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, по форме, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего приказа;

3) сверку расчетов по указанной в подпункте 1 пункта 1 настоящего приказа форме осуществлять начиная с отчета за март 2011 года.

3. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения Худяковой С.В. в срок до 06.06.2011 г.:

1) разработать в ИАС-4 - "Финсистема" функцию формирования:

- "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования". В дальнейшем предусмотреть возможность детализации данных по движению денежных средств;

- "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

2) обеспечить доступ к функции формирования актов сверки структурным подразделениям Территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям.

4. Начальнику отдела организационной работы и документооборота Гербих Н.М. довести до сведения руководителей страховых медицинских организаций содержание настоящего приказа.

5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС:

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2) в ежемесячном режиме осуществлять сверку расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным;

3) при заполнении "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" руководствоваться Порядком, утвержденным подпунктом 3 пункта 1 настоящего приказа;

4) осуществлять сверку расчетов с медицинскими организациями по форме, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего приказа;

5) при заполнении "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" руководствоваться Порядком, утвержденным подпунктом 4 пункта 1 настоящего приказа;

6) сверку расчетов по указанным в пункте 1 настоящего приказа формам осуществлять начиная с отчета за март 2011 года.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по экономике Абрамову Т.В.

Директор

В.А. Шелякин

Порядок
формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
(утв. приказом ТФОМС от 16 мая 2011 г. N 158)

1. Общие положения

1.1. "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО).

1.2. Сверка финансовых расчетов между ТФОМС и СМО осуществляется на основании действующих нормативных актов.

1.3. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, каждой страховой медицинской организацией, заключившей "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год", и предоставляется в ТФОМС Свердловской области (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС, Кузьминых Л.Ю.).

1.4. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и при их наличии служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС ТФОМС или СМО.

1.5. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" оформляется специалистами ТФОМС и СМО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.

1.6. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером ТФОМС и СМО с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.

1.7. Порядок формирования "Акта сверки между ТФОМС и СМО":

1.7.1. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется на основании данных, отраженных в ИАС-4 "А83 Денсредства СМО" и "А55 "Денсредства ИД";

1.7.2. Строки 1, 1.1, 1.2, 1.3 графы 3, графы 4 - остатки средств резервов на начало месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год";

1.7.3. Строки 2, 2.1, 2.2 графы 3 - сумма средств ОМС, поступившая в течение отчетного месяца на счет учета средств ОМС СМО, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам и средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС;

1.7.4. Строки 3, 3.1, 3.2 графы 3 - средства на ведение дела, сформированные из поступающих средств от ТФОМС, в составе страхового платежа по дифференцированному подушевому нормативу и средств, поступающих в виде процентов от осуществления экспертной и страховой деятельности;

1.7.5. Строка 4 графы 3, графы 4 - на основании учета СМО перечисленных средств ОМС, направленных на расчетный счет МО;

1.7.6. Строки 5, 5.1, 5.2, 5.3 графы 3, графы 4 - остатки средств резервов на конец месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год";

1.7.7. Строки 2, 2.1, 2.2 графы 4 - сумма средств ОМС, перечисленная в течение отчетного месяца на счет учета средств ОМС СМО, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам и средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС;

1.7.8. Строка 3.1. графы 4 - расчет суммы средств, предназначенных на расходы на ведение дела СМО от страхового платежа.

2. Страховая медицинская организация (СМО)

2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств СМО в базе данных единого информационного пространства (далее - БД ЕИП) средствами ИАС-4 "А83 Денсредства СМО".

2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в БД ЕИП.

2.3. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки между ТФОМС и СМО" предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.

2.4. В случае выявления отклонений в "Акте сверки между ТФОМС и СМО" осуществляет необходимую корректировку данных бухгалтерского учета СМО и данных финансовой системы "А83 Денсредства СМО".

2.5. Если отклонения не устранены путем корректировки, причины разногласий указываются в графе N 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".

2.6. Предварительный вариант "Акта сверки между ТФОМС и СМО" направляет в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС (Кузьминых Л.Ю.)) для согласования по электронной почте: hmelevaRtfoms.e-burg.ru.

2.7. По результатам сверки расчетов предоставляет в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС, Кузьминых Л.Ю.) окончательный, заполненный вариант акта, подписанный в соответствии с п. 1.6 данного Порядка.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

3.1. Контролирует правильность отражения информации СМО и ведет учет движения финансовых средств в системе ОМС.

3.2. Получив от СМО предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по электронной почте, осуществляет сверку данных средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки между ТФОМС и МО".

3.3. В случае выявления отклонений причины отклонений данных между ТФОМС и СМО указываются в графе N 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".

3.4. По результатам проведенной сверки расчетов между ТФОМС и СМО информирует СМО о предоставлении в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС, Кузьминых Л.Ю.) окончательного варианта акта.

Порядок
формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
(утв. приказом ТФОМС от 16 мая 2011 г. N 158)

1. Общие положения

1.1. "Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - "Акт сверки расчетов между СМО и МО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между СМО и МО.

1.2. Сверка финансовых расчетов между СМО и МО осуществляется на основании действующих нормативных актов.

1.3. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным каждой СМО, имеющей "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" с МО.

1.4. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и при их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС СМО или МО.

1.5. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" оформляется специалистами СМО и МО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.

1.6. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером СМО и МО с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.

2. Страховая медицинская организация

2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств СМО в БД ЕИП.

2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в финансовой системе ОМС.

2.3. Осуществляет своевременное проведение медико-экономического контроля и перезагрузку принятых к оплате реестров МО.

2.4. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует "Акт сверки расчетов между СМО и МО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, с каждой МО, с которой заключен "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2.5. Порядок формирования "Акта сверки между ТФОМС и СМО" на основании информации БД ЕИП:

2.5.1. Строка 1 графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным;

2.5.2. Строка 2 графы 4 - сумма загруженных в БД ЕИП Филиалом ТФОМС, раскассированных по СМО и Филиалу реестров;

2.5.3. Строка 3 графы 4 - сумма реестров, полученная в результате проведенной СМО повторной перезагрузки в БД ЕИП;

2.5.4. Строка 4 графы 4 - сумма средств по предъявленным счетам, отклоненным СМО по результатам медико-экономического контроля;

2.5.5. Строки 5, 5.1, 5.2. графы 4 - на основании удержанных рекламационных сумм, отраженных в ИАС-4 "А83 Денсредства СМО";

2.5.6. Строка 6 графы 4 - по итогам учета и контроля средств, удержанных по результатам проверок МО ТФОМС, подлежащих восстановлению в адрес ТФОМС через СМО;

2.5.7. Строка 7 графы 4 - сумма средств ОМС, перечисленная в МО на оплату медпомощи;

2.5.8. Строка 8 графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО, по состоянию на конец отчетного месяца;

2.6. В случае выявления отклонений указываются причины отклонений в графе N 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".

3. Медицинская организация (МО)

3.1. Порядок заполнения "Акта сверки расчетов между СМО и МО":

3.1.1. Получив от СМО "Акт сверки расчетов между СМО и МО", осуществляет заполнение графы 3.

3.1.2. Строка 2 заполняется на основании информации, полученной из Филиала ТФОМС о результатах загрузки Реестров;

3.1.3. Строка 3 - сумма счетов МО, принятая СМО к оплате;

3.1.4. Строка 4 - сумма средств по предъявленным счетам, отклоненным по результатам медико-экономической экспертизы;

3.1.5. Строки 5.1., 5.2. - факт снятия рекламационных сумм по результатам медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Строка 5: сумма строк 5.1, 5.2.

3.1.6. Строка 6 заполняется на основании учета средств ОМС МО;

3.1.7. Строка 7 - поступление по ОМС от СМО на расчетный счет МО;

3.1.8. Строки 1 и 8 "Акта сверки между СМО и МО" заполняются расчетным методом.

3.2. Причины отклонений в случае их выявления по результатам сверки указываются в графе 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".

Утвержден
приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. N 158

Форма

АКТ N _________ от ________________ 20___ г. сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за _________________ 20___ года (месяц)
___________________________________ (наименование медицинской организации)	___________________________________ (наименование страховой медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным страховой медицинской организации	Отклонения (гр. 4 - гр. 3)	Причины отклонений
1	2	3	4	5	6
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по принятым СМО к оплате счетам
4.	Сумма средств по предъявленным счетам, отклоненным по результатам медико-экономического контроля
5.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объема, сроков и качества, всего, в том числе:
5.1.	по результатам медико-экономической экспертизы
5.2.	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
6.	Сумма средств, удержанная по результатам проверок ТФОМС
7.	Перечисленная сумма средств
8.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Руководитель медицинской организации ________ (подпись)	Директор страховой медицинской организации ________ (подпись)
м.п. Главный бухгалтер ________________ (подпись)	м.п. Главный бухгалтер ________________ (подпись)
Исполнитель: ________________ Телефон: ________________	Исполнитель: ________________ Телефон: ________________

Утвержден
приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. N 158

Форма

АКТ N ______ от _______________ 20___ г. сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за _________________ 20___ года (месяц)
___________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)	___________________________________ (наименование страховой медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации	По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования	Отклонения (гр. 4 - гр. 3)	Причины отклонений
1	2	3	4	5	6
1.	Остаток средств в страховой медицинской организации на начало месяца, всего, в том числе:
1.1.	резерв оплаты медицинской помощи		X
1.2.	запасной резерв		X
1.3.	резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий		X
2.	Перечисленная сумма средств в отчетном месяце, всего, в том числе:
2.1.	по дифференцированным подушевым нормативам
2.2.	из средств нормированного страхового запаса
3.	Общая сумма средств, направленная на расходы на ведение дела, всего, в том числе:		X
3.1.	в составе страхового платежа по дифференцированному подушевому нормативу
3.2.	в виде процентов от осуществления экспертной и страховой деятельности		X
4.	Размер средств на оплату медицинской помощи
5.	Остаток средств в страховой медицинской организации на конец месяца, всего, в том числе:
5.1.	резерв оплаты медицинской помощи		X
5.2.	запасной резерв		X
5.3.	резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий		X

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________ (подпись)	Директор страховой медицинской организации ________ (подпись)
м.п. Главный бухгалтер ________________ (подпись)	м.п. Главный бухгалтер ________________ (подпись)
Исполнитель: ________________ Телефон: ________________	Исполнитель: ________________ Телефон: ________________