Приказ Территориального фонда обязательного медицинского образования Свердловской области от 21 марта 2012 г. N 100 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского образования Свердловской области
от 21 марта 2012 г. N 100
"Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"

С изменениями и дополнениями от:

1 июня 2012 г.

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа ФФОМС от 16.08.2011 г. N 144) и от 16.08.2011 г. N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС", приказом Территориального фонда ОМС Свердловской области от 04.07.2011 г. N 220 "Об утверждении Порядка работы и взаимодействия МО и ТФОМС по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, по видам, включенным в базовую программу ОМС" приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.03.2012 г.:

1) Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - Порядок) (прилагается);

2. Начальникам структурных подразделений ТФОМС, перечисленным в Порядке, утвержденном настоящим приказом, руководствоваться им при организации работы в рамках межтерриториальных расчетов.

3. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Худяковой С.В. обеспечить:

1) в срок до 01.04.2012 г. доработку АРМ А72 "Реестры" на предмет отключения проверок при загрузке реестров от МО:

- N 877 "Длительность пребывания <30% от срока по МЭС при оплате по тарифу";

- N 878 "Сумма более 15000";

- N 880 "Более одного одноименного посещения по специальности";

- N 881 "Дублирование одноименного посещения по специальности";

2) в срок до 15.04.2012 г. доработку АРМ А47 "Учет по МТР" в части загрузки реестров от сторонних территориальных фондов ОМС на предмет:

- отключения проверки N 63 "Сумма более 15000";

- модификации проверки N 61 "Посещение в период пребывания в стационаре (СЗП)": исключение контроля на одновременное предъявление СЗП и АПП;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 3 пункта 3 настоящего приказа внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

3) в срок до 15.06.2012 г. доработку в АРМе А47 "Учет по МТР" ввода результатов экспертизы на предмет добавления информации, необходимой для формирования показателей отчета по формам ПГ;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 подпункт 4 пункта 3 настоящего приказа изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

4) в срок до 15.08.2012 г. доработку АРМ А 47 "Учет по МТР" на предмет добавления новых полей в "Реестр дефектных записей;

5) в срок до 15.07.2012 г. разработку ПО по формированию показателей отчета по формам ПГ.

4. Начальнику финансово-экономического управления Губаревой И.Д. обеспечить оплату услуг врачей-экспертов, привлекаемых ТФОМС для проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов.

5. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС Тумалевич И.Г. обеспечить:

1) организационно-методическое руководство по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках осуществления межтерриториальных расчетов в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом;

2) контроль за проведением медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 3 пункта 5 настоящего приказа внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

3) в срок до 15.05.2012 г. разработать и согласовать с УИТО правила формирования показателей отчета по форме ПГ на основании результатов экспертизы по межтерриториальным расчетам;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 пункт 5 настоящего приказа дополнен подпунктом 4

4) в срок до 30.06.2012 г. разработать и согласовать с УИТО изменение формы "Реестр дефектных записей".

6. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:

1) довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований и руководителей медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС и находящихся на территории дислокации филиала;

2) обеспечить организацию работы по контролю объемов и качества медицинской помощи в рамках осуществления межтерриториальных расчетов в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом.

7. Признать утратившим силу приказ ТФОМС от 24.06.2010 г. N 175 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Шахбанова О.Р.

Директор ТФОМС

B.A. Шелякин

ГАРАНТ:

Настоящий Порядок введен в действие с 1 марта 2012 г.

Порядок
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования
(утв. приказом ТФОМС от 21 марта 2012 г. N 100)

С изменениями и дополнениями от:

1 июня 2012 г.

I. Порядок проведения МЭЭ и/или ЭКМП по случаям отказов, направленным из ТФОМС других субъектов РФ и требующим дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов специалистами ТФОМС Свердловской области

1. Отдел взаиморасчетов между территориальными фондами ТФОМС:

1) по случаям отказов, направленных территориальными фондами других субъектов РФ и требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов специалистами ТФОМС Свердловской области, формирует "Реестры дефектных записей" и направляет их в установленном порядке в соответствующие межмуниципальные филиалы;

2) направляет в установленном порядке в территориальные фонды других субъектов РФ, полученные от межмуниципальных филиалов ТФОМС:

- Акты медико-экономической экспертизы;

- Акты экспертизы качества медицинской помощи.

2. Межмуниципальный филиал ТФОМС:

3) направляет в медицинскую организацию (далее - МО) "Реестры дефектных записей", полученные от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами с целью получения необходимой медицинской документации для проведения экспертизы, в том числе при наличии возможности в электронном виде по защищенным каналам связи (VipNet) в рамках существующего МЗиВ;

4) специалисты филиалов ТФОМС, ответственные за экспертную работу, проводят МЭЭ по представленной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного) и на основании "Реестров дефектных записей";

5) в случае нарушения МО сроков предоставления (или непредставление) медицинской документации по запросу межмуниципального филиала ТФОМС без объективных причин, правомочно применение кода дефекта 4.1 "Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты МО штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан" (приложение к Тарифному соглашению по ОМС);

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 6 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

6) оформляет по результатам экспертизы Акты МЭЭ по форме, утвержденной настоящим приказом;

7) передает в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС медицинские карты амбулаторного и стационарного больного вместе с "Реестром дефектных записей" для проведения ЭКМП. Для организации и проведения реэкспертизы по предъявленным МО Претензиям (форма прилагается) передается медицинская документация и Акты МЭЭ, проведенной специалистами межмуниципальных филиалов;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 8 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

8) по результатам МЭЭ и ЭКМП в соответствии с данными, указанными в Актах МЭЭ, ЭКМП, оформляет Финансовые претензии (формы прилагаются) на сумму, подлежащую возврату на расчетный счет ТФОМС:

- на сумму по основному счету ОМС;

- на сумму по дополнительному счету в рамках региональной программы модернизации здравоохранения (далее - РПМЗ) (рассчитывается пропорционально доле неоплаты по основному счету).

Сумма финансовых санкций по результатам экспертизы рассчитывается в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области (приложение к Тарифному соглашению по ОМС).

Финансовые претензии могут быть сформированы на основании нескольких сумм финансовых санкций, выставленных МО за один и тот же экономический период по разным видам помощи.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 9 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

9) Акты МЭЭ и ЭКМП, Финансовые претензии передаются в МО (с указанием даты передачи и лица, получившего претензию) на подпись руководителем/уполномоченным представителем МО и заверяются печатью;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 подпункт 10 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

10) один экземпляр подписанного в МО Акта МЭЭ и/или Акта ЭКМП и другие результаты проверки требуемых данных (копия полиса ОМС) передаются в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копия Акта остается в филиале;

11) осуществляет мониторинг возврата средств от МО в ТФОМС по уведомлениям об исполнении, полученным от МО, а также на основании данных ИАС-4 "Финсистема";

12) по исполненным Финансовым претензиям передает один экземпляр Финансовых претензий со служебной запиской в ТФОМС (отдел финансовых расчетов в системе ОМС);

13) при несоблюдении МО сроков возврата суммы по выставленным Финансовым претензиям (10 дней с даты получения Финансовой претензии), передает один экземпляр неисполненных Финансовых претензий в ТФОМС (отдел финансовых расчетов в системе ОМС) для уменьшения очередного платежа в адрес данного МО вместе со служебной запиской на имя директора;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 подпункт 14 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

14) по результатам проведенной экспертизы ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблицы 4.2, 4.3 - с использованием функции ИАС-4 "Формы ПГ", а также таблицу 4.1), и представляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в утвержденные приказом ТФОМС сроки.

3. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС:

15) осуществляет учет медицинской документации, поступившей от филиалов ТФОМС для проведения ЭКМП по КСС, СЗП и АПП;

16) организует проведение ЭКМП по КСС, СЗП и АПП в установленном порядке;

17) организует проведение повторной МЭЭ (реэкспертизы) по предъявленным МО Претензиям в случае несогласия с результатом медикоэкономической экспертизы, проведенной специалистами межмуниципальных филиалов ТФОМС;

18) обеспечивает контроль сроков выполнения работ внештатными врачами- экспертами качества медицинской помощи, а также проверку правильности заполнения Актов ЭКМП и экспертных заключений;

19) передает первичную медицинскую документацию вместе с Актами ЭКМП, Актами МЭЭ по результатам реэкспертизы по условиям оказания медицинской помощи и "Реестром дефектных записей" в филиалы ТФОМС;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в подпункт 20 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

20) совместно с отделом взаиморасчетов между территориальными фондами осуществляет в ежеквартальном режиме учет результатов экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам других регионов РФ в медицинских учреждениях Свердловской области. При приеме ежеквартальных отчетов межмуниципальных филиалов по форме N ПГ (таблицы 4.2, 4.3) и отдела взаиморасчетов между территориальными фондами (таблица 3.1) проводить контроль достоверности предоставляемых сведений с использованием функции ИАС-4 "Формы ПГ".

4. Отдел финансовых расчетов в системе ОМС:

21) формирует финансовое распоряжение на перечисление средств по территориальной программе ОМС в адрес МО с учетом удержания, путем уменьшения очередного платежа на сумму Финансовой претензии, на основании служебной записки межмуниципального филиала ТФОМС и неисполненной Финансовой претензии;

22) формирует финансовое распоряжение на перечисление средств в адрес МО по РПМЗ с учетом удержания, путем уменьшения очередного платежа на сумму Финансовой претензии на основании служебной записки межмуниципального филиала ТФОМС и неисполненной Финансовой претензии;

23) использует в А49 "Распоряжения" для отражения сумм удержаний по Финансовой претензии следующие рекламационные коды аналитического учета (далее - КАУ) и КАУ дополнительные (далее - КАУ Доп) с учетом вида помощи и вида экспертизы:

По ОМС - вид платежа 120: КАУ - 516, 676, 686, КАУ Доп: 99 - "Удержания по результатам МЭЭ"; 100 - "Удержания по результатам ЭКМП",

По РПМЗ - виды платежа 136, 149, 150: КАУ: 1645, 1646, 1649 с КАУ Доп: 101 "Средства на модернизацию", и указывает все сведения, необходимые для учета данной суммы в финансовой системе ТФОМС: номер и дату Финансовой претензии, экономический период, вид помощи, сумму;

24) отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие от МО в разрезе видов помощи, КАУ и КАУ Доп, экономических периодов.

Использует в А55 "Денсредства ИД" для отражения сумм, поступивших по исполненным Финансовым претензиям от МО:

вид платежа: 121 "Возврат средств МУ по финпретензии";

125 "Возврат средств МУ по финпретензии прошлых лет" с КАУ и КАУ Доп аналогичными п. 22);

25) осуществляет сверку данных МО, отраженных в ИАС-4 "Финсистема", на соответствие с данными по Финансовым претензиям, поступившим из межмуниципальных филиалов: суммы, виды медицинской помощи и экспертизы, экономический период;

26) передает перечень финансовых распоряжений с пакетом документов в Управление бухгалтерского учета и отчетности.

5. Управление бухгалтерского учета и отчетности.

27) осуществляет платеж в адрес МО на основании финансового распоряжения;

28) учитывает возврат финансовых средств от МО на основании Финансовой претензии по правилу:

- осуществляет уменьшение финансирования данной МО при восстановлении средств, поступивших в МО в отчетном периоде;

- учитывает финансовые средства, поступившие от МО на счет ТФОМС, в случае восстановления средств прошлых отчетных периодов.

6. Медицинская организация.

29) при получении "Реестра дефектных записей" предоставляет необходимую медицинскую и другую учетно-отчетную документацию в филиал ТФОМС в течение 5 рабочих дней;

30) рассматривает и подписывает результаты МЭЭ/ЭКМП (Акты) медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, в течение 10 рабочих дней от даты получения Актов МЭЭ и ЭКМП из филиала ТФОМС;

31) в 10-дневный срок от даты получения Финансовой претензии осуществляет возврат финансовых средств на счет ТФОМС в указанной сумме с соблюдением требований, указанных в претензии;

32) оперативно уведомляет межмуниципальный филиал ТФОМС об исполнении Финансовой претензии;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 пункт 6 настоящего Порядка дополнен подпунктом 33

33) при несогласии с результатами МЭЭ/ЭКМП медицинская организация в установленные сроки в соответствии с п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 направляет в ТФОМС Претензию по форме, утвержденной приказом ТФОМС от 21.03.2012 г. N 100.

II. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной в медицинских организациях других территорий РФ гражданам, застрахованным по ОМС в Свердловской области

1. Отдел взаиморасчетов между территориальными фондами ТФОМС:

1) осуществляет МЭК реестров, предъявленных территориальными фондами других субъектов РФ за оказанную медицинскую помощь жителям Свердловской области, по "критериям медико-экономического контроля" согласно "Алгоритму проведения контроля объемов и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (приложение к настоящему Порядку);

2) формирует и направляет в территориальные фонды других субъектов РФ "Протокол обработки реестра счета" и Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов по каждому случаю оказания медицинской помощи, в соответствии с кодами, утвержденными в приложении N 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 подпункт 3 раздела II настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

3) ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблица 3.1. - на основании данных из функции ИАС-4 "Формы ПГ") и предоставляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в утвержденные приказом ТФОМС сроки;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 пункт 1 раздела II настоящего Порядка дополнен подпунктом 4

4) ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблица 6, графа 3, строки: 3.1, 3.1.1 - на основании данных из функции ИАС-4 "Сведения о расчетах между ТФОМС"), и предоставляет в утвержденные приказом ТФОМС сроки в отдел обеспечения защиты прав застрахованных.

Приложение N 1
к Порядку, утвержденному
приказом ТФОМС
от 21 марта 2012 г. N 100

Алгоритм
проведения контроля объемов и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования

I. Медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации

1. Проводится межмуниципальным филиалом ТФОМС в плановом порядке по всем реестрам и счетам, представленным на оплату медицинскими организациями, сплошным методом (в объеме 100%) с использованием программного обеспечения (АРМ А72 "Реестры") и в визуальном режиме филиалами ТФОМС Свердловской области.

2. Выполняется с целью выявления недостоверных и ошибочных данных, а также для отбора случаев лечения, требующих дополнительной медико- экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи и подтверждения обоснованности предъявленной суммы на оплату.

3. По результатам МЭК формируется "ведомость ошибок", направляемая в медицинскую организацию (МО), а также при необходимости проводится отбор случаев для проведения дополнительной МЭЭ и/или ЭКМП.

4. Критерии МЭК для выявления недостоверных и ошибочных данных:

1) полнота и правильность оформления реестра и счета в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции от 16.08.2011 г. N 144);

2) соответствие оказанной медицинской помощи базовой программе обязательного медицинского страхования граждан РФ, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации. Контроль осуществляется по:

- кодам МКБ согласно "Справочнику МКБ" по признаку оплаты в рамках базовой программы;

- кодам МЭС согласно "Справочнику МЭС" по признаку оплаты в рамках базовой программы;

- кодам посещений согласно "Справочнику посещений" по признаку оплаты в рамках базовой программы (для амбулаторно-поликлинической помощи).

II. Медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации

1. Проводится отделом взаиморасчетов между территориальными фондами в плановом порядке по всем реестрам счетов, предъявленным на оплату территориальными фондами других субъектов РФ, сплошным методом (в объеме 100%) с использованием программного обеспечения (АРМ А47 "Учет по МТР") и в визуальном режиме. При необходимости проводится консультация со специалистом управления организации медико-экспертной работы.

2. Выполняется с целью выявления недостоверных и ошибочных данных, которые делают оплату невозможной в безусловном порядке, а также случаев, требующих проведения МЭЭ и ЭКМП.

3. По результатам МЭК при наличии непринятых к оплате позиций формируются Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и Протокол обработки реестра счета, которые направляются в ТФОМС других субъектов РФ.

4. Критерии МЭК, на основании которых в другие территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи направляются отказы:

1) Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) (код причины отказа "29", код дефекта "3.2.5." Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты МО штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан" (приложение к Тарифному соглашению по ОМС) (далее - Перечень);

2) Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к удлинению сроков лечения застрахованного лица, удорожанию стоимости лечения (код причины отказа "30", код дефекта "3.3." Перечня);

3) Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре (за исключением случаев этапного лечения) (код причины отказа "33", код дефекта "3.5." Перечня);

4) Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (код причины отказа "35", код дефекта "3.7." Перечня);

5) Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям (код причины отказа "36", код дефекта "3.8." Перечня);

6) Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи (код причины отказа "37", код дефекта "3.9." Перечня);

7) Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях (код причины отказа "38", код дефекта "3.10." Перечня);

8) Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов: несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета (код причины отказа "48", код дефекта "4.6.1." Перечня);

9) Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов (код причины отказа "51", код дефекта "5.1.2." Перечня);

10) Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов (код причины отказа "53", код дефекта "5.1.4." Перечня);

11) Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку) (код причины отказа "54", код дефекта "5.1.5." Перечня);

12) Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.) (код причины отказа "57", код дефекта "5.2.2." Перечня);

13) Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ (код причины отказа "58", код дефекта "5.2.3." Перечня);

14) Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС (код причины отказа "61", код дефекта "5.3.1." Перечня);

15) Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) (код причины отказа "63", код дефекта "5.3.3." Перечня);

16) Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) (код причины отказа "70", код дефекта "5.7.1." Перечня);

17) Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (код причины отказа "71", код дефекта "5.7.2." Перечня);

18) Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: предъявление случаев медицинской помощи застрахованному лицу в дневном стационаре в период пребывания в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара); предъявление на оплату амбулаторной медицинской помощи застрахованному лицу в период пребывания в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи) (код причины отказа "74", код дефекта "5.7.5." Перечня).

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку, утвержденному приказом ТФОМС
от 21 марта 2012 г. N 100
(с изменениями от 1 июня 2012 г.)

Форма

	Главному врачу ________________________________ (наименование МУ) ________________________________ (ФИО)
Финансовая претензия (по основному счету ОМС) от ________________ N_______ В соответствии с "Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ" от ___________________N ______________, проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, по результатам которого выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): по основному Счету N ______________ дата___________ 1. Сумма финансовых санкций всего __________ руб. _________коп. Экономический период___________, вид помощи_________________________, Сумма, не подлежащая оплате _________ руб. _______ коп., в том числе: - по МЭЭ (по основному счету): ________ руб. _________коп. - по ЭКМП (по основному счету): ___________руб. ________коп. п. Сумма финансовых санкций всего _______руб. ___________ коп. Экономический период_______________, вид помощи_________________, Сумма, не подлежащая оплате __________ руб. _________коп., в том числе: - По МЭЭ (по основному счету): __________ руб. ________коп.; - по ЭКМП (по основному счету): ___________руб. ________коп. ИТОГО: Сумма финансовых санкций по застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________рублей _________коп. Прошу Вас в 10-дневный срок с момента получения финансовой претензии: 1. Перечислить денежные средства в размере _________руб. ______коп. на расчетный счет N 40404810300000010001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской области г. Екатеринбург, ИНН 6658014910, КПП 665801001, БИК 046577001, получатель - ТФОМС Свердловской области. В назначении платежа обязательно указать номер(а) и дату(ы) Финансовой претензии(й), экономический период, вид помощи, вид экспертизы, сумму удержания. 2. Направить в адрес _____________________________ межмуниципального филиала ТФОМС уведомление об исполнении. При неисполнении претензии данные средства будут удержаны при осуществлении последующего финансирования Вашей медицинской организации по программе ОМС. Приложение на _ листах: 1. Акт МЭЭ/ЭКМП, п. Акт МЭЭ/ЭКМП. Директор __________филиала ТФОМС _____________ "ФИО" Исп. ________________________ Тел. _________________________
	Заполняется сотрудником МУ Получено ______________________ "дд.мм.гггг." Подпись _______________________

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку, утвержденному приказом ТФОМС
от 21 марта 2012 г. N 100
(с изменениями от 1 июня 2012 г.)

Форма

	Главному врачу ________________________________ (наименование МУ) ________________________________ (ФИО)
Финансовая претензия (по дополнительному счету РПМЗ) от ________________ N_______ В соответствии с "Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ" от ___________________N ______________, проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, по результатам которого выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): по Счету по РПМЗ N ______________ дата___________ 1. Сумма финансовых санкций всего __________ руб. _________коп. Экономический период___________, вид помощи_________________________, Сумма, не подлежащая оплате _________ руб. _______ коп., в том числе: - по МЭЭ (по основному счету): ________ руб. _________коп. - по ЭКМП (по основному счету): ___________руб. ________коп. п. Сумма финансовых санкций всего _______руб. ___________ коп. Экономический период_______________, вид помощи_________________, Сумма, не подлежащая оплате __________ руб. _________коп., в том числе: - По МЭЭ (по основному счету): __________ руб. ________коп.; - по ЭКМП (по основному счету): ___________руб. ________коп. ИТОГО: Сумма финансовых санкций по застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________рублей _________коп. Прошу Вас в 10-дневный срок с момента получения финансовой претензии: 1. Перечислить денежные средства в размере _________руб. ______коп. на расчетный счет N 40404810300000010001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской области г. Екатеринбург, ИНН 6658014910, КПП 665801001, БИК 046577001, получатель - ТФОМС Свердловской области. В назначении платежа обязательно указать номер(а) и дату(ы) Финансовой претензии(й), экономический период, вид помощи, вид экспертизы, сумму удержания. 2. Направить в адрес _____________________________ межмуниципального филиала ТФОМС уведомление об исполнении. При неисполнении претензии данные средства будут удержаны при осуществлении последующего финансирования Вашей медицинской организации по программе РПМЗ. Приложение на _ листах: 1. Акт МЭЭ/ЭКМП, п. Акт МЭЭ/ЭКМП. Директор __________филиала ТФОМС _____________ "ФИО" Исп. ________________________ Тел. _________________________
	Заполняется сотрудником МУ Получено ______________________ "дд.мм.гггг." Подпись _______________________

Приложение N 4
к Порядку, утвержденному приказом ТФОМС
от 21 марта 2012 г. N 100

Форма

От _________________________________ (наименование медицинской организации) Претензия от медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, не урегулированных с межмуниципальным филиалом ТФОМС В_____________________________________________________________________ (наименование межмуниципального филиала ТФОМС) Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную межмуниципальным филиалом ТФОМС_______________________________________________________ (наименование филиала) Согласно Акта(-ов) МЭЭ/ЭКМП N___________________ от_____________ 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи___________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) по следующим причинам: 1. N полиса обязательного медицинского страхования__________________________ Сумма взаиморасчета___________________________________________________ Обоснование несогласия__________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. 3. Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _______________ рублей. Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на _______ листе(-ах); 2) ____________________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________________ Руководитель медицинской организации_____________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) "___"_____________ 201__ г. М.П.