Приложение N 2. Акт проверки Министерством здравоохранения Свердловской области соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2

Типовая форма

Министерство здравоохранения Свердловской области
________________________ (место составления акта)	"___" ______________20__ г. (дата составления акта) ________________________ (время составления акта)
Акт проверки Министерством здравоохранения Свердловской области соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ N___________ По адресу:_____________________________________________________________ (место проведения проверки) На основании приказа министра здравоохранения Свердловской области "__"________ 20___ г. N____, была проведена ________________________проверка в отношении: (плановая/внеплановая выездная) полное наименование:____________________________________________________ сокращенное наименование:_______________________________________________ адрес места нахождения:__________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "__"________ 20__ г. с ___час. ___мин. до ___час. ___мин. Продолжительность_____ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проверки:________________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:___________________________ _______________________________________________________________________ (ФИО, подпись, дата, время) Лица, проводившие проверку: 1) 2) 3) При проведении проверки присутствовали____________________________________ _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: Телефон/факс:__________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер:___________________________ ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя)____________________ В составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений выполняются следующие работы: 1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям: - помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ; (пп. а п. 4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085) 1.1. Договор аренды / свидетельство о регистрации права собственности___________ сроком с "___"____________ г. по "___"______________ г. 1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы___________ _______________________________________________________________________ (N, дата выдачи, срок действия заключения) 1.3. Наличие оборудования: _______________________________________________ (перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы) 2. Соблюдение соискателем лицензии порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892; (пп. б п. 4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085) 2.1. Наличие справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I и Таблицу I Списка IV прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом___________________________________ (указать количество сотрудников) 2.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I и Таблицу I Списка IV прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации____________________________________________________ (указать количество сотрудников) 2.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами_______________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать дату и N, количество допущенных сотрудников) 2.4. Наличие в трудовых договорах взаимных обязательств организации и сотрудников, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ______________ ______________________________________________________________________ 2.5. Ознакомление сотрудников с законодательством РФ о наркотических средствах, психотропных веществах__________________________________________________ 3. Соблюдение соискателем лицензии, имеющим намерение осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"; (пп. в п. 4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085) 3.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны__________________________________ (указать дату и N) ______________________________________________________________________ (перечислить помещения, на которые выдано заключение) 3.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, NN комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ: - месячного запаса_______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ трех-пятидневного запаса:_________________________________________________ однодневного запаса:_____________________________________________________ 3.3. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки) ВИТ 1 Температура влажность 3.4. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов__________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.5. Наличие договора охраны помещений ____________________________________ ______________________________________________________________________ (с указанием уровня инженерной и технической укрепленности помещений, видов технических средств охраны и класс устойчивости сейфов к взлому в соответствии с п. 11 Постановления Правительства РФ от 31.12.2009 N 1148 "О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ") 3.6. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ________________________________ ______________________________________________________________________ (указать соответствие\несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке) 3.7. Наличие сейфов для хранения учетной документации________________________ 3.8. Наличие у руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности____________________________________________________________ 4. Наличие в штате соискателя лицензии, имеющего намерение осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ; (пп. д п. 4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085) Дипломы и сертификаты специалистов: Провизоры_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/ регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия) фармацевты___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/ регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия) медицинские работники___________________________________________________ другие специалисты______________________________________________________ В ходе проведения проверки: Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):____________________________________________ Выявлены факты невыполнения предписаний Министерства здравоохранения Свердловской области (с указанием реквизитов выданных предписаний) N______ от "___"_______________ 20___ г. Нарушений не выявлено. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): ______________________________________________________________________
____________________________ (подпись проверяющего)	_________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки).
________________________________ (подпись проверяющего)	________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Прилагаемые к акту документы:____________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________________________________________ (ФИО) ___________ (подпись) ______________________________________________________________________ (ФИО) __________ (подпись) ______________________________________________________________________ (ФИО) __________ (подпись) С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _______________________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) "___" ______________ 20____ г. __________________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_____________________________ (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)