Приложение N 4. Акт проверки Министерством здравоохранения Свердловской области соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями

Приложение N 4

Типовая форма

Министерство здравоохранения Свердловской области
________________________ (место составления акта)	"___" ___________ 20__ г. (дата составления акта)
	_________________________ (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ИХ ОБОСОБЛЕННЫМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ N _______ По адресу: ________________________________________________________________ (место проведения проверки) На основании Приказа министра здравоохранения Свердловской области от "___" ____________ 20__ г. N ______ была проведена _________________________________________ проверка в отношении: (плановая/внеплановая выездная) полное наименование: _______________________________________________________ сокращенное наименование: __________________________________________________ адрес места нахождения: ____________________________________________________. (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "___" ____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _________________________________________________________ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проверки: ___________________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________ (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) Лица, проводившие проверку: 1) 2) 3) При проведении проверки присутствовали _______________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: Телефон/факс: _____________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер: ______________________________ ИНН юридического лица _____________________________________________________ 1. Наличие у медицинской организации - лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. б п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставлена __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (лицензирующий орган) N от "___" _______________ 200_ г. Срок действия лицензии до "___" ____________ 20__ г. 2. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения: медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций (пп. г п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) - наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету; - результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

N	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1		Уп.
2		Уп.
3		Уп.

- Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Соблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" (пп. ж п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) - организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств _________________________________________________________________________ - наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями _______________________________________________________ - наличие актов по списанию лекарственных средств ______________________________ - наличие договоров на уничтожение лекарственных средств _______________________ Организация контроля соблюдения сроков годности ______________________________ (в том числе на бумажном носителе) Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства ________________ __________________________________________________________________________ 4. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение: лекарственных средств для медицинского применения - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения; (пп. з п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) Соблюдение условий хранения: - лекарственных средств, требующих защиты от света __________________________________________________________________________ - термолабильных лекарственных средств __________________________________________________________________________ - пахучих и красящих лекарственных средств _____________________________________ - лекарственного растительного сырья __________________________________________ - легковоспламеняющихся веществ _____________________________________________ - огнеопасных и взрывоопасных лекарственных средств __________________________________________________________________________ - сильнодействующих и ядовитых веществ, не находящихся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами __________________________________________________________________________ - Лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ - Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств: - по фармакологическим группам ___________________________________________________________________________ - по способу применения ______________________________________________________ - хранение по компьютерной технологии (по алфавитному принципу, по кодам) ___________________________________________________________________________ - карточки складского учета (посерийный учет) ____________________________________ 5. Наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности (пп. л п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) - наличие документов, подтверждающих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения __________________________________________________________________________ В ходе проведения проверки: Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________________ Выявлены факты невыполнения предписаний Министерства здравоохранения Свердловской области (с указанием реквизитов выданных предписаний) N ____ от "___" ____________ 20__ г. Нарушений не выявлено. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): ___________________________________________________________________________
______________________ (подпись проверяющего)	______________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки).

______________________ (подпись проверяющего)	____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________________________________
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ____________ 20__ г.		_______________________ (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________ (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)