Приложение N 3. Акт проверки Министерства здравоохранения Свердловской области соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями

Приложение N 3

Типовая форма

Министерство здравоохранения Свердловской области
________________________ (место составления акта)		"___" ___________ 20__ г. (дата составления акта)
		_________________________ (время составления акта)
АКТ проверки Министерства здравоохранения Свердловской области соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями N _______ По адресу: ________________________________________________________________ (место проведения проверки) На основании Приказа министра здравоохранения Свердловской области от "___" ____________ 20__ г. N _____ была проведена ________________________________________ проверка в отношении: (плановая/внеплановая выездная) полное наименование: ______________________________________________________ сокращенное наименование: _________________________________________________ адрес места нахождения: ___________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "___" ____________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _________________________________________________________ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проверки: _________________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, дата, время) Лица, проводившие проверку: 1) 2) 3) При проведении проверки присутствовали ______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: Телефон/факс: _____________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер: ______________________________ ИНН юридического лица _____________________________________________________ 1. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. б п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставлена _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (лицензирующий орган) N ___________ от "___" ____________ 20__ г. Срок действия лицензии до "___" ____________ 20__ г. 2. Наличие у соискателя лицензии работников, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (пп. м п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081) ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пп. м п. 4" имеется в виду "пп. д п. 4" - наличие документов, подтверждающих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ В ходе проведения проверки: Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________________________________________ Выявлены факты невыполнения предписаний Министерства здравоохранения Свердловской области (с указанием реквизитов выданных предписаний) N ____ от "___" ____________ 20__ г. Нарушений не выявлено. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): _________________________________________________________________________
______________________ (подпись проверяющего)	_________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки).
______________________ (подпись проверяющего)	_________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Прилагаемые к акту документы: ______________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку:
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
____________________________________________ (Ф.И.О.)			____________________ (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ____________ 20__ г.			_____________________ (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________ (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)