Приложение N 1.2. Паспорт здоровья работника

Приложение N 1.2
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
и руководителя Управления
по Свердловской области
от 11 апреля 2012 г. N 360-п/01-01-01-01/127

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование медицинской организации, адрес)

Медицинская документация Форма N 004-П/У

Код ОГРН

Паспорт здоровья работника N _________ "__" _____________ 20__ г. (дата оформления) * 1. Фамилия __________________________________________________________ Имя ____________________________ Отчество ______________________________ * 2. Пол: М Ж * 3. Дата рождения ________________________________________ (число, месяц, год) * 4. Паспорт: серия _____ номер _________ дата выдачи ______________________ (число, месяц, год) кем выдан _____________________________________________________________ * 5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________ телефон _______________

* 6. Номер страхового полиса ОМС

* 7. Место работы: * 7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД _____________________________ * 7.2. Полное наименование организации ____________________________________ * 7.3. Форма собственности организации ____________________________________ * 7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.) ________________________________________________________________________ * 8. Профессия (должность) (в настоящее время) ______________________________ ________________________________________________________________________ * 9. Условия труда (в настоящее время)

Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода **	Стаж работы с фактором

* 10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения: 10.1. Наименование _______________________________________________________ 10.2. Фактический адрес местонахождения _____________________________________ ________________________________________________________________________ 11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

N п/п	Осмотры (обследования)	Дата выполнения	Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть) 13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа) (соответствующее подчеркнуть) 14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Председатель врачебной комиссии ___________________________(___________) (Ф.И.О., должность) (Подпись) М.П.

* пункты 1-10 настоящего паспорта заполняет работодатель.

** Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложениями N 1 и N 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. N 302н.