Приложение N 1.4. Заключительный акт

Приложение N 1.4
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
и руководителя Управления
по Свердловской области
от 11 апреля 2012 г. N 360-п/01-01-01-01/127

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование медицинской организации, адрес)

Медицинская документация Форма N 004-П/У

Код ОГРН

Заключительный акт от "__" _________ 20__ г. По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников ____________________________________________________________ (наименование предприятия, организации, цеха) в лечебно-профилактическом учреждении за 20__ г. составлен заключительный акт при участии: Председателя врачебной комиссии ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность) Представителя работодателя _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) Представителя трудового коллектива _____________________________________________________ (Ф.И.О., должность) Представителя Управления Роспотребнадзора ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

1. Число работников предприятия:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

2. Число работников предприятия, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также в профессиях (работах) * :

всего,
в том числе женщин

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также в профессиях (работах) * в данном году:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в центре профпатологии, работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также в профессиях (работах) * в данном году:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

6. % охвата осмотрами:

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
в том числе по причине:
всего,
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

9. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение	Профессия	Заключение медицинской комиссии

11. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования):

11.1. Сводная таблица N 1

Результаты	Всего	В том числе женщин
Число лиц, не имеющих противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) **
Число лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) **
Число лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями) **
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний
Число лиц, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диетическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

11.2. Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11.3. Выявлено лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний:

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

11.4. Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-Х	Всего

11.5. Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-Х	Всего

12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "__" __________ 20__ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:

N	Мероприятия	Выполнено (не выполнено, выполнено частично) ***
1	Организационные:
2	Технические:
3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:
5	Разработка программ и планов:
6	Другие мероприятия:

13. Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:

N	Мероприятия	Срок выполнения
1	Организационные:
2	Технические:
3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:
5	Разработка программ и планов:
6	Другие мероприятия:

13.3.1. Число работников, направленных на дообследование:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.2. Число работников, направленных на обследование в центре профпатологии:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.3. Число работников, направленных на лечение и обследование амбулаторное:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.4. Число работников, направленных на лечение и обследование стационарное:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.5. Число работников, направленных на санаторно-курортное лечение:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Профиль санатория

13.3.6. Число работников, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.7. Число работников, нуждающихся в диетическом питании:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

13.3.8. Число работников, взятых на диспансерное наблюдение:

всего

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

Председатель врачебной комиссии __________________________(___________) (Ф.И.О., должность) (Подпись) М.П. Представитель трудового коллектива _________________________(_____________) (Ф.И.О.) (подпись) Представитель Управления Роспотребнадзора _________________(_____________) (Ф.И.О.) (подпись) Руководитель организации _____________________(_____________) (Ф.И.О.) (подпись) Печать организации "__" ________________ 20__ г.

* Заполняется по данным работодателя.

** Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложениями N 1 и N 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. N 302н.

*** Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих.