Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 6 июня 2012 г. N 219 "Об утверждении Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в общих врачебных практиках Свердловской области"

В целях организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию прикрепленному населению в общих врачебных практиках медицинских организаций Свердловской области в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции от 16.08.2011 г. N 144, зарегистрированного в Минюсте РФ от 28.01.2011 г. N 19614) приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.06.2012 г.:

1) Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в общих врачебных практиках медицинских организаций Свердловской области (далее - Порядок) (прилагается);

2) форму "Акт экспертной оценки показателей деятельности общих врачебных практик в системе ОМС" с инструкцией по заполнению (далее - Акт) (прилагается);

3) форму "Финансовая претензия по результатам экспертной оценки показателей деятельности общих врачебных практик" (далее - Финансовая претензия) (прилагается).

2. Рекомендовать главным врачам медицинских организаций, имеющим в структуре общие врачебные практики (далее - ОВП), при организации их деятельности руководствоваться настоящим приказом.

3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС, имеющих на территории ОВП, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования:

1) обеспечить реализацию мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом;

2) представлять ежеквартально в срок до 28 числа 2 месяца, следующего за отчетным кварталом, свод по форме "финансовая санкция" (приложение к Порядку) по каждой ОВП в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС в электронном виде в формате *xls (e-mail: osipovan@tfoms.e-burg.ru).

4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) организовать с экономического периода "май 2012 г." проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП в соответствии с действующими нормативными документами и Порядком, утвержденным настоящим приказом, с оформлением Акта в 2-х экземплярах;

2) на основании Акта рассчитать и сформировать Финансовую претензию по форме, утвержденной настоящим приказом;

3) Финансовую претензию с Актом предъявлять медицинской организации в установленном порядке ежемесячно (ежеквартально);

4) в функции ИАС-4 в А83 "Денсредства СМО" "Ведение проводок СМО" при отражении информации по снятию сумм по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП в поле "назначение" указывать код ОВП;

5) представлять ежеквартально в межмуниципальный филиал ТФОМС в электронном виде в формате *xls в срок до 25 числа 2 месяца, следующего за отчетным кварталом, свод по форме "финансовая санкция" по каждой ОВП (приложение к Порядку).

5. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:

1) обеспечить организационно-методическое взаимодействие по вопросам экспертизы показателей деятельности ОВП с подразделениями ТФОМС и страховыми медицинскими организациями;

2) проводить анализ результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП;

3) ежеквартально доводить до сведения Министерства здравоохранения Свердловской области результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП.

6. Признать утратившими силу с 01.06.2012 г. приказ Территориального фонда ОМС от 14.12.2009 г. N 354 "О контроле объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в ОВП" и распоряжение ТФОМС от 01.06.2006 г. N 913-р.

7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор ТФОМС

В.А. Шелякин

Порядок
организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в общих врачебных практиках
(утв. приказом ТФОМС от 6 июня 2012 г. N 219)

1. Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи в ОВП (далее - контроль) на территории Свердловской области.

2. Порядок разработан в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа ФФОМС от 16.08.2011 г. N 144).

3. Целью контроля является обеспечение прав граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи прикрепленному к ОВП населению в объемах Территориальной программы ОМС гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области.

4. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации (далее СМО), включенным в территориальный реестр.

5. Непосредственный порядок проведения контроля (место, время, представление медицинской документации) должен быть согласован с ответственным лицом медицинского учреждения и медицинским персоналом ОВП.

6. Контроль проводится ежемесячно/ежеквартально в зависимости от объема медицинских услуг застрахованным гражданам, предъявленных по реестрам.

7. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться СМО в плановом порядке, в том числе тематическая, по согласованному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования плану. СМО вправе не проводить экспертную оценку деятельности конкретной ОВП при условии, если сумма оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу на застрахованное СМО население составляет менее 25% от общей суммы месячного объема финансирования ОВП, утвержденной приказом ТФОМС.

8. Медицинская документация (карта стационарного и амбулаторного больного, история развития ребенка, индивидуальная карта ведения беременной и др.) должна быть представлена для проведения контроля в течение 5 рабочих дней.

9. Эксперт СМО для уточнения конкретных вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи, имеет право приглашать врача (фельдшера) ОВП.

10. По результатам контроля оформляется Акт по форме, утвержденной настоящим приказом.

11. Ha основании Акта в СМО формируется финансовая санкция (приложение к настоящему Порядку).

12. На основании Акта и финансовой санкции оформляется Финансовая претензия, которая предъявляется в медицинскую организацию в 2-х экземплярах.

13. Медицинская организация в случае несогласия с результатами контроля, проведенного СМО, направляет в ТФОМС Претензию по форме, рекомендованной приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (в редакции от 16.08.2011 г. N 144) (приложение N 4) в установленные сроки.

Приложение
к Порядку, утвержденному
приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. N 219

Форма

Финансовая санкция по результатам экспертной оценки показателей деятельности общей врачебной практики Номер ________________ Дата _____________________ Счет N _________ от _______ Медицинская организация (код, наименование) __________________________________ Экономический период (месяц, год) ________________ СМО (код, наименование)______

N п/п	Общая врачебная практика		Сумма установленного месячного финансирования по СМО руб.	Доля удержания по результатам экспертной оценки показателей	Сумма удержания (финансовой санкции)
	Код	Наименование		%	руб.
1	2	3	4	5	6
1
2
3
и т.д.
					Итого по МУ:

Главный врач МО (ответственное лицо) ______ Подпись _______ Дата ___ Печать ____ Руководитель СМО ____________ Подпись ___________ Дата _______ Печать _______

Инструкция
по заполнению формы "Финансовая санкция по результатам экспертной оценки показателей деятельности общей врачебной практики"

Графа 1 "N п/п" - вписать номер ОВП по порядку.

Графа 2 "Код" - вписать код ОВП в соответствии со справочником МУ и подразделений МУ, принятом на территории Свердловской области.

Графа 3 "Наименование" - внести название ОВП согласно лицензионным документам.

Графа 4 "Сумма установленного месячного финансирования" - указать в рублях сумму месячного финансирования страховой медицинской организацией данного ОВП, утвержденной приказом ТФОМС.

Графа 5 "Доля удержания по результатам экспертной оценки показателей" - указывается итоговая доля удержания в процентах по результатам экспертной оценки показателей деятельности общей врачебной практики.

Графа 6 "Сумма удержания (финансовая санкция)" - вписать сумму удержания, рассчитанную по формуле гр. 4 * гр. 5 /100.

Графа 6 Строка "Итого по медицинскому учреждению" - указать в рублях итоговую сумму удержания по всем ОВП данного медицинского учреждения.

Финансовая санкция подписывается главным врачом медицинского учреждения (или его заместителем) и директором СМО (или главным экспертом).

Финансовая санкция оформляется в 2-х экземплярах.

Утверждена
приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. N 219

Форма

Акт экспертной оценки показателей деятельности общей врачебной практики в системе ОМС
МУ (код, наименование) ______________	за ___________ 20__ г.
СМО (код, наименование) _____________

N	Показатели	Нормативное значение ежемесячно	Фактический показатель	Доля удержания
1	2	3	4	5
1.	Структура посещений в реестрах:	Абс. / %		%
1.1	Профилактические	взрослое и детское население -не < 20%; взрослое население - не < 15%		0,5
1.2	Диспансерные	взрослое и детское население -не < 3%; взрослое население - не <5%		0,5
2.	Выполнение стандарта наблюдения беременных женщин	100%		0,5
3.	Выполнение стандарта наблюдения детей от 0 до 17 лет	100%		0,5
4.	Выполнение стандарта лечения и диспансеризации:
4.1	Пациентов с артериальной гипертензией	100%		0,5
4.1.1	Доля пациентов с АГ, у которых последний показатель АД (измеренный в предыдущие 12 месяцев) составляет 150/90 или <*	не менее 50%		0,25
4.2	Пациентов с ИБС	100%		0,5
4.2.1	Доля пациентов с ИБС, у которых последний зарегистрированный показатель АД (предыдущие 12 мес.) составляет 150/90 или < *	не менее 50%		0,25
4.2.2	Доля пациентов с ИБС, у которых в амбулаторной карте в последние 12 мес. зарегистрировано назначение аспирина или альтернативной антитромбоцитарной терапии **	не менее 50%		0,25
5.	Проверка соответствия оказанной гражданам медицинской помощи в СЗП (стационаре на дому) порядкам оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практике	100%		0,5
6.	Организация и проведение профилактических мероприятий (школы здоровья, лекции, выступления в СМИ, подготовка сан. бюллетеней, дни здоровья)	Не < 2-х в месяц		0,25
7.	Выполнение плана вакцинации	Не< 95% от плана		0,25
8.	Дефекты оформления медицинской документации ***	Кол-во первичных мед. документов	выявлены дефекты	0,25
9.	Другие показатели ****			5
10.	Итого			10,0

Врач ОВП __________________		Главный врач МУ __________________
Эксперт СМО Дата ________	ФИО ___________	Код __________________

при анализе критериев качества:

* Пациенты, у которых не удается достичь целевых показателей, несмотря на использование максимально переносимых доз лекарств.

* Случаи, когда пациент не согласен с проведением обследования и лечения (информированный отказ), и этот факт был зафиксирован в медицинской документации после обсуждения с пациентом.

** Случаи, когда пациент имеет сопутствующие заболевания или состояние, которое делает лечение основного заболевания невозможным.

*** Дефекты оформления медицинской документации: отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного на медицинское вмешательство, невозможность оценки динамики состояния пациента, объема и характера мед. помощи, наличие признаков фальсификации.

**** Другие показатели: обоснованные жалобы населения, случаи материнской, младенческой смертности

Приложение
к Акту, утвержденному
приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. N 219

Инструкция
по заполнению Акта экспертной оценки показателей деятельности общих врачебных практик в системе ОМС

1. Графа 3 Акта заполняется специалистом-экспертом страховой медицинской организации после завершения отчетного месяца на основании данных из реестров посещений и отчетных форм:

1) по строке 1.1 норматив профилактических посещений (взрослого и детского населения) в структуре посещений для ОВП не менее 20%, в случае прикрепления к ОВП только взрослого населения норматив составляет не менее 15%;

2) по строке 1.2 норматив диспансерных посещений (взрослого и детского населения, исключая посещения беременных женщин) в структуре посещений для общих врачебных практик не менее 3% и не менее 5% при обслуживании только взрослого населения;

3) в строке 2 указывается абсолютное количество беременных женщин, застрахованных данной СМО, посещения которых включены в реестр в отчетном месяце;

4) в строке 3 указывается абсолютное количество детей первого года жизни, застрахованных данной СМО, посещения которых в ОВП (профилактические, диспансерные или лечебно-диагностические) включены в реестр в отчетном месяце;

в этой же графе указывается абсолютное количество детей декретированных возрастов (3-х, 6-ти, 7-ми, 10-ти, 12-ти, 14-ти и 17-ти лет), застрахованных данной СМО, обратившихся в отчетном месяце по поводу профилактических осмотров, диспансерного наблюдения;

5) в строке 4.1 указывается абсолютное количество пациентов с артериальной гипертензией (код по МКБ-10 I10-I15), имеющих полис ОМС данной СМО и обратившихся в отчетном месяце в ОВП (лечебно-диагностические и диспансерные посещения). Проводится экспертиза по амбулаторным картам всех пациентов за отчетный месяц;

6) в строке 4.2 указывается абсолютное количество пациентов с ишемической болезнью сердца, застрахованных данной СМО, лечебно-диагностические и диспансерные посещения которых включены в реестр в отчетном месяце (с кодом по МКБ-10 I20-I25). Экспертизе подлежат амбулаторные карты всех пациентов;

7) в строке 5 указывается абсолютное количество пролеченных в дневном стационаре (стационаре на дому) больных за отчетный месяц, застрахованных данной СМО по обязательному медицинскому страхованию. Перечень нозологий по МКБ-10 для дневных стационаров ОВП утвержден совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 01.08.2006 г. N 610-п/206;

8) по строке 8 оценивается качество оформления медицинской документации, представленной для экспертизы по показателям деятельности ОВП (карта стационарного и амбулаторного больного, история развития ребенка, индивидуальная карта ведения беременной);

9) в строке 9 указывается наличие зарегистрированных обоснованных жалоб населения (в том числе по данным ТФОМС и филиалов), случаев материнской и младенческой смертности, смертности лиц трудоспособного возраста от предотвратимых причин.

2. Графы 4, 5 Акта заполняются специалистом-экспертом СМО или экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр, после проведения экспертной оценки показателей деятельности ОВП:

1) по строкам 1.1 - 1.2 графы 4 вносятся данные, представленные в СМО из ТФОМС (филиала) по каждой ОВП за отчетный месяц (период);

2) по строке 2 оценивается выполнение стандарта наблюдения беременных женщин по триместрам согласно "Порядку организации работы врача ОВП по динамическому наблюдению женщин в период физиологической беременности и взаимодействию с врачом акушером-гинекологом районной/городской женской консультации", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.07.2007 г. N 632-п.

Экспертизе подлежат все индивидуальные карты беременных женщин, посетивших врача ОВП в отчетном месяце;

3) по строке 3 оценивается выполнение стандарта наблюдения (или лечения) врачом ОВП детей первого года жизни, детей декретированных возрастов в соответствие с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.05.2005 г. N 401-п "О внесении изменений в приказ МЗ СО от 29.05.2001 г. N 254-п "О стандартах амбулаторно-поликлинической помощи в условиях эксперимента". Экспертизе подлежат истории развития детей первого года жизни, декретированных возрастов, застрахованных данной СМО, посещения которых включены в реестры за экономический период и осуществляется по критериям:

а) наличие общего анализа крови и мочи, выполненных в возрасте 3-х месяцев и 1 года;

б) наличие осмотров врачами специалистами (хирургом, невропатологом, офтальмологом) не менее 2-х (в возрасте 3,12 мес.), либо по показаниям в зависимости от выявленной патологии;

в) наличие осмотров педиатром в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 мес;

г) наличие оценки психо-физического развития ребенка и группы здоровья. При экспертизе историй развития детей первого года жизни, обратившихся по поводу заболевания, проверяется кратность осмотров (ежедневное наблюдение на дому), адекватность и своевременность диагностических и лечебных назначений и их выполнение, своевременность проведения консультаций врачами-специалистами, педиатром, госпитализации при наличии показаний.

При экспертизе качества наблюдения детей декретированных возрастов оценивается:

д) осмотр педиатром и специалистами в возрасте 3-х, 6-ти, 7-ми, 10-ти, 12-ти, 14-ти и 17-ти лет;

е) наличие общего анализа крови и мочи в указанных возрастах; ЭКГ и измерение А/Д с 10 лет и старше, флюорографического исследования органов грудной клетки в 17 лет;

ж) наличие оценки психо-физического развития ребенка и группы здоровья. Экспертизе подлежат истории развития детей декретированных возрастов, застрахованных данной СМО, посещения которых включены в реестры за экономический период.

4) в строке 4.1 указывается количество случаев, по которым стандарты лечения и диспансеризации пациентов с артериальной гипертензией (по МКБ-10 I10-I15), утвержденных приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.06.2006 г. N 508-п, выполнены;

в строке 4.1.1 указывается доля пациентов с АГ (в % от числа всех пациентов, по амбулаторным картам которых проведена экспертиза), у которых в течение последних 12 мес. показатель артериального давления не превышает 150/90 мм. рт. столба (не учитываются пациенты, у которых не удается достичь целевых показателей, несмотря на использование максимально переносимых доз лекарств, либо случаи отказа пациентов от проведения обследования и лечения при наличии в медицинской документации информированного письменного отказа);

5) по строке 4.2 указывается количество случаев, по которым выполнены стандарты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца (по МКБ-10 I20-I25), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.06.2006 г. N 508-п;

в строке 4.2.1 указывается доля пациентов с ИБС (в % от числа всех пациентов, по амбулаторным картам которых проведена экспертиза), у которых в течение последних 12 мес. показатель артериального давления составляет 150/90 мм. рт. столба и ниже (при этом не учитываются пациенты, у которых не удается достичь целевых показателей, несмотря на использование максимально переносимых доз лекарств, либо случаи отказа пациентов от проведения обследования и лечения при наличии в медицинской документации информированного письменного отказа);

в строке 4.2.2 указывается доля пациентов с ИБС, в амбулаторных картах которых зарегистрировано назначение аспирина или альтернативной антитромбоцитарной терапии в течение предыдущих 12 мес;

6) по строке 5 указывается количество случаев лечения в дневном стационаре (стационаре на дому) в отчетном месяце, по которым при экспертизе карт стационарного больного не выявлены дефекты диагностики, лечения и тактики ведения больных, при наличии показаний для пребывания в дневном стационаре (стационаре на дому). При оценке показателя учитываются все случаи лечения в дневном стационаре (стационаре на дому) за отчетный месяц пациентов, имеющих полис ОМС данной страховой организации;

7) по строке 6 "организация и проведение профилактических мероприятий" учитываются школы здоровья, лекции, выступления в СМИ, дни здоровья с указанием в гр. 4 даты мероприятия, занятий по соответствующим темам. Проверка осуществляется на основании "Журнала пропаганды здорового образа жизни" (учетная форма 038-0/у), должно быть проведено не менее 2 мероприятий и соответствующее оформление учетной документации;

8) по строке 7 показатель в процентах оценивается на основании сопоставления плана вакцинации населения, утвержденного главным врачом центральной районной (городской) больницы и фактического числа привитых (форма N 5 ежемесячного отчета о профилактических прививках);

при оценке показателя учитываются случаи постоянных или временных медицинских противопоказаний для проведения вакцинации в отчетном месяце, оформленные и зарегистрированные в медицинской документации;

9) в строке 8 указывается количество первичных медицинских документов, по которым выявлены дефекты оформления: отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, невозможность оценки динамики состояния пациента, объема и характера медицинской помощи, наличие исправлений, признаков фальсификации;

10) по строке 9 учитываются следующие показатели:

а) наличие обоснованных жалоб населения, прикрепленного к ОВП (в том числе деонтологического характера);

б) наличие случаев материнской смертности на дому либо в медицинском учреждении при наличии дефектов наблюдения беременной женщины врачом общей практики, выявленных при экспертизе;

в) наличие случаев младенческой смертности на дому либо в медицинском учреждении при выявлении в истории развития ребенка дефектов наблюдения врачом общей практики, своевременности и качества оказания медицинской помощи;

г) наличие случаев смерти на дому или в медицинском учреждении лиц трудоспособного возраста от предотвратимых причин при наличии заключения КЭК и выявленных при экспертизе дефектов по своевременности и качеству оказания медицинской помощи врачом общей практики.

Показатели по строке 9 проверяются на основании корешков медицинского свидетельства о смерти (учетная форма N 106/У-08), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.12.2008 г. N 782-н (журнал выдачи свидетельства о смерти).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "782н"

3. В графе 5 при невыполнении показателей деятельности ОВП указывается соответствующая доля удержания в процентах. За каждый из перечисленных других показателей (строка 9) доля удержания составляет 5%. По строке 10 в графе 5 указывается итоговая доля удержания в процентах по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП.

Утверждена
приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. N 219

Форма

		Главному врачу ________________________________ (наименование МУ) ________________________________ (ФИО)
Финансовая претензия от __________ N _________ В соответствии с п. 3 "Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от _____________ N ____, проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, по результатам которого выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): по Счету N ______ дата _______ Экономический период _______________________________________________ Сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП __________ pуб. ________ коп. Приложение на листах: 1. Финансовая санкция N _____ от ______ г. сумма удержания _______ руб. _________ коп.
Руководитель СМО _________________ подпись Исп. _________________ Тел. _________________ МП	___________________________ "ФИО" Заполняется сотрудником МУ Получено _________________ "дд.мм.гггг." Подпись _________________