Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 июня 2012 г. N 212 "О внесении изменений в приказ ТФОМС от 21.03.2012 г. N 100 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 1 июня 2012 г. N 212
"О внесении изменений в приказ ТФОМС от 21.03.2012 г. N 100 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам РФ за пределами территории страхования, и доработки программного обеспечения по формированию показателей отчета по форме ПГ приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.06.2012 г.:

1) форму "Акт медико-экономической экспертизы" (прилагается).

2) форму "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)" (прилагается);

2. Внести в приказ ТФОМС от 21.03.2012 г. N 100 следующие изменения:

1) в подпункте 3 пункта 3 исключить слова "Реестра актов и";

2) подпункт 4 пункта 3 изложить в следующей редакции:

"4) в срок до 15.08.2012 г. доработку АРМ А 47 "Учет по МТР" на предмет добавления новых полей в "Реестр дефектных записей";

3) в подпункте 3 пункта 5 исключить слова "и форму Реестра актов с правилами заполнения";

4) пункт 5 дополнить подпунктом 4 следующего содержания:

"4) в срок до 30.06.2012 г. разработать и согласовать с УИТО изменение формы "Реестр дефектных записей";

5) в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - Порядок):

в подпункте 6 после слов "Акты МЭЭ по форме" изложить в следующей редакции: "утвержденной настоящим приказом";

в подпункте 8 слова "Реестр актов и" и "(Реестров актов)" исключить;

в подпункте 9 слова "Реестр актов и" исключить;

подпункт 10 изложить в следующей редакции:

"один экземпляр подписанного в МО Акта МЭЭ и/или Акта ЭКМП и другие результаты проверки требуемых данных (копия полиса ОМС) передаются в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копия Акта остается в филиале";

подпункт 14 изложить в следующей редакции:

"по результатам проведенной экспертизы ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблицы 4.2, 4.3 - с использованием функции ИАС-4 "Формы ПГ", а также таблицу 4.1), и представляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в утвержденные приказом ТФОМС сроки";

подпункт 20 дополнить словами "При приеме ежеквартальных отчетов межмуниципальных филиалов по форме N ПГ (таблицы 4.2, 4.3) и отдела взаиморасчетов между территориальными фондами (таблица 3.1) проводить контроль достоверности предоставляемых сведений с использованием функции ИАС-4 "Формы ПГ";

пункт 6 дополнить подпунктом 33 следующего содержания:

"33) при несогласии с результатами МЭЭ/ЭКМП медицинская организация в установленные сроки в соответствии с п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 направляет в ТФОМС Претензию по форме, утвержденной приказом ТФОМС от 21.03.2012 г. N 100";

подпункт 3 раздела II Порядка изложить в следующей редакции: "ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблица 3.1. - на основании данных из функции ИАС-4 "Формы ПГ") и предоставляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в утвержденные приказом ТФОМС сроки";

пункт 1 раздела II Порядка дополнить подпунктом 4 следующего содержания:

"4) ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 (таблица 6, графа 3, строки: 3.1, 3.1.1 - на основании данных из функции ИАС-4 "Сведения о расчетах между ТФОМС"), и предоставляет в утвержденные приказом ТФОМС сроки в отдел обеспечения защиты прав застрахованных";

6) в приложениях к Порядку N 2 "Финансовая претензия" (по основному счету ОМС) и N 3 "Финансовая претензия" (по дополнительному счету по РПМЗ) слова "Приложение на _ листах: 1. Финансовая претензия, п. Финансовая претензия" заменить словами: "Приложение на _ листах: 1. Акт МЭЭ/ЭКМП, п. Акт МЭЭ/ЭКМП";

7) в пункте 2 приложения N 3 к Порядку "Финансовая претензия" (по дополнительному счету по РПМЗ) слова "по программе ОМС" заменить словами "по программе РПМЗ".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Шахбанова О.Р.

Директор ТФОМС

В.А. Шелякин

ГАРАНТ:

Настоящая форма введена в действие с 1 июня 2012 г.

Утвержден
Приказом ТФОМС
от 1 июня 2012 г. N 212

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая N _______ от ________________ г. КСС, СЗП, АПП 1. Дата проведения экспертизы ______________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Наименование проверяющей организации ТФОМС Свердловской области ________________________________________________________________________ 4. Наименование медицинской организации ____________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Номер и дата счета за медицинские услуги, N позиции в счете ________________________________________________________________________ 6. N и серия полиса обязательного медицинского страхования ________________________________________________________________________ 7. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица, дата рождения ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного, N ТАП) ________________________________________________________________________ 9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (МКБ-10) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 10. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 11. Сроки лечения с _________________________ по ___________________________ 12. Стоимость лечения ____________________________________________________ 13. Длительность заболевания ______________________________________________ 14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ____________________________________ 15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ____________ ________________________________________________________________________ Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков) код причины отказа: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ВЫВОДЫ: Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) _____________________________ штраф (сумма, код дефекта/нарушения) _______________________________________ Подлежит оплате __________________________________________________________
"__" ____________________ ___ г.	Специалист-эксперт __________________ (подпись)
Руководитель медицинской организации _____________________________________ (подпись) М.П.

ГАРАНТ:

Настоящая форма введена в действие с 1 июня 2012 г.

Утвержден
приказом ТФОМС
от 1 июня 2012 г. N 212

Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) N ________ от _______________ г. Экспертом качества медицинской помощи ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. эксперта) по поручению ТФОМС Свердловской области ________________________________________________________________________ {наименование направившей организации) Поручение N ______________________________ в связи с ________________________________________________________________ (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ________________________________________ ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, N и серия полиса обязательного медицинского страхования) Место работы: ____________________________________________________________ Место оказания медицинской помощи _________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, отделения) Номер и дата счета по оплате медицинских услуг, N позиции в счете ________________________________________________________________________ Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________ Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы N ________________ Период оказания медицинской помощи: с "___" ______________ г. по "__" _______________________ г. Диагноз, установленный медицинской организацией (МКБ-10) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ код причины отказа: (готовится на основании экспертного заключения) Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Выводы ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Рекомендации ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Штраф в размере ______ руб. По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации. Подпись эксперта качества медицинской помощи (код) ____________________________ Подпись представителя ТФОМС ____________________________ Подпись представителя медицинской организации ____________________________ С актом экспертизы ознакомлен ____________________________ (подпись руководителя МО) М.П. Составляется в двух экземплярах