Приложение N 4 к Порядку. Акт приема-передачи

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия участников льготного
лекарственного обеспечения при осуществлении
контроля за правильностью выписки и отпуска
лекарственных средств и изделий медицинского
назначения льготным категориям жителей Санкт-Петербурга
за счет средств федерального бюджета и бюджета
Санкт-Петербурга в 2010 году, утвержденному
распоряжением Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 23-р

"Утверждаю" Фармацевтическая организация ______________ Ф.И.О. "____" _____________ г.

"Утверждаю" Директор МИАЦ _______________ А.Х. Алборов "____" _____________ г.

Акт приема-передачи N ___

"____" ____г.

г. Санкт - Петербург

По настоящему Акту в целях реализации Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в части дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Фармацевтическая организация передает, а МИАЦ принимает данные, в следующем составе:

Реестр ЛС	Имя файла	Размер, KB	Контрольная сумма
Январь-Май (федеральный)
Январь-Май (региональный)
Январь- Июнь (федеральный)
Январь- Июнь (региональный)

Передал:

Ответственный исполнитель Фармацевтической организации

"___" ________ г.

__________

/__________/

Принял:

Ответственный исполнитель от _____________________________

______________________________________________________

"___" ________ г.

__________

/__________/