Приложение N 6 к Порядку. Сводный реестр

Приложение N 6
к Порядку взаимодействия участников льготного
лекарственного обеспечения при осуществлении
контроля за правильностью выписки и отпуска лекарственных
средств и изделий медицинского назначения льготным
категориям жителей Санкт-Петербурга за счет средств
федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга в 2010 году,
утвержденному распоряжением Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 23-р

Сводный реестр
N _____от ________2010 года рецептов лекарственных средств
и изделий медицинского назначения отпущенных льготным
категориям жителей Санкт-Петербурга
источник финансирования __________
за 2010 _______года

	N п/п	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения граждани на, получившего рецепт	СНИЛС граждани на	Код территории постоянной регистрации граждани на по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдшера) выписав шего рецепт	Торговое наименование ЛС	Кол-во отпуще нных ЛС, упаков ок/штук	Код цены	Цена отпущенных ЛС (за упаковку/штуку)	Сумма за отпущенные ЛС	Код АУ, отпустившего ЛС по ОГРН (ОКПО)	Номенклатурный код ЛС
			Выпи ски рецеп та	Обраще ния в АУ	Отпуска ЛС
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
		Итоговая сумма по странице
		Итого по Реестру

Исполнительный директор Фармацевтической организации _____________ Ф.И.О.

Главный бухгалтер Фармацевтической организации ___________________ Ф.И.О.

М.П.