Приложение 6 к Положению. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО

Приложение 6
к Положению...

______________________              Утверждаю

                                    Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Первый зам. исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                      Акт возврата N ________ от ________

                  по результатам медико-экономического контроля,

           проведенного ЛОФОМС, СМО __________________по ________________

                                    (наименование СМО) (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра,дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Сумма, предъявленная к оплате	Сумма отказа	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по реестру
Итого по реестру
Итого по условиям оказания мед. помощи
Общий итог по акту

--------------------------------

<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.

Для СМО

Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________

Для ЛОФОМС

Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________

М.П.