Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6
к Положению...
______________________ Утверждаю
Управляющий филиалом ЛОФОМС
(Первый зам. исполнительного директора)
_______________________________________
"___" _________________________ 20__ г.
Акт возврата N ________ от ________
по результатам медико-экономического контроля,
проведенного ЛОФОМС, СМО __________________по ________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
N п/п |
N реестра,дата |
Условия оказания медицинской помощи |
N позиции в реестре |
Ф.И.О. больного, дата рождения |
Серия, N полиса (паспорта) |
Сумма, предъявленная к оплате |
Сумма отказа |
Причина отказа |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.