Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 О внесении изменений в Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы (извлечение)
- Приложение 2. Изменения и дополнения в положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
- Приложение 6 к Положению. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО
Приложение 6 к Положению. Акт возврата по результатам медико-экономического контроля, проведенного ЛОФОМС, СМО
Приложение 6
к Положению...
______________________ Утверждаю
Управляющий филиалом ЛОФОМС
(Первый зам. исполнительного директора)
_______________________________________
"___" _________________________ 20__ г.
Акт возврата N ________ от ________
по результатам медико-экономического контроля,
проведенного ЛОФОМС, СМО __________________по ________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
|
N п/п |
N реестра,дата |
Условия оказания медицинской помощи |
N позиции в реестре |
Ф.И.О. больного, дата рождения |
Серия, N полиса (паспорта) |
Сумма, предъявленная к оплате |
Сумма отказа |
Причина отказа |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру |
|
|
|
|||||
|
Итого по условиям оказания мед. помощи |
|
|
|
|||||
|
Общий итог по акту |
|
|
|
|||||
--------------------------------
<*> Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи.
Для СМО
Генеральный директор СМО ______________ Главный бухгалтер _____________
Для ЛОФОМС
Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт __________________
М.П.